減少人為差錯 確保維修安全

張雷

（大連航空有限公司，遼寧 大連 116000）

民航業內發生時控件超期、起落架錯裝、未取下起落架安全銷起飛，飛機牽引過程中飛機與廊橋、飛機與拖車、飛機與飛機相擦碰等維修不安全事件，70%存在人員違章操作、紀律渙散，均與人為因素有關。從航空發展史來看，事故都是由人的不安全行為和物的不安全狀態造成的，隨著科學技術的進步與發展，物的不安全狀態有了很大的改進，某些物的不安全狀態也是人造成的，民航局和航空公司都非常重視對人為差錯的研究和預防工作。

1 維修差錯對于航空公司運行的影響

維修差錯主要在兩個領域影響航空公司運行：在安全領域，世界民航業事故癥候/事故率10 年來始終保持在較低比率，但是大多數涉及人為因素影響，其中維修人為因素的影響在增加。

2 維修事故和維修差錯的定義

維修事故和維修差錯是指在維修活動中，由于受到各種內外因素的影響，維修人員出現與維修目的、要求偏離的行為，并伴有的異常以及造成裝備的損壞或人員傷亡的意外后果。

3 維修人為差錯的分析

時間的壓力、設備缺陷、培訓不足、疲勞、協調困難、程序、監督和環境等因素影響機務人員的工作表現。

3.1 超過人的承受能力的過負荷

人的承受能力取決于身體狀況、精神狀態、熟練程度、疲勞及服藥等。負荷包括操作任務方面的負荷、環境負荷、心理負荷及立場負荷，過負荷是指某種心理狀態下的感受能力與負荷不適應。

3.2 操作與要求操作不一致的反應

操作是維修人員按照自己的行為習慣和行為方式進行的操作，要求操作是民航局或航空公司制定的規章制度、管理程序和行業標準所要求的操作。

3.3 由于不知道正確的方法或采取不恰當的行為

采取不恰當的行為一方面可能是由于不知道什么是正確的行為或由于決策差錯；另一方面可能是生理或心理的原因故意采取不恰當的行動。

4 維修人為差錯的模式

4.1 事故鏈

大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素象鏈一樣，把各個環節連接在一起時發生的。要防止事故的發生。只要將鏈條上的某一環節截斷就可以。

4.2 墨菲定理

人們做某一件事情，如果存在著一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種做法去做。

4.3 圓盤漏洞理論

人、機、料、法、環象五個穿在一根軸上又按各自的規律運轉的圓盤，每個圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就像一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發生。

4.4 海恩法則

“在一起重大事故下有29 起事故征候，且在其下還有300 起事故苗頭”。抓好事故苗頭的資源共享，吸取各方面教訓是預防事故的有效手段。

5 減少人為差錯確保航班安全和正點措施

（1）減少因人員少任務過重和過度疲勞作業造成的人為差錯。因航空公司的快速發展，飛機引進的數量不斷增加飛機的過夜點不斷增加，而機務人員增加相對滯后，特別是培養一個全面合格的機務人員需要5 ～8 年的時間，各航空公司的機務人員顯得相對不足任務過重。航空公司的飛機利用率不斷提高，飛機最后落地時間一般是晚上12點左右，如果晚上再做A 檢、附加工作和排故等工作，航后的結束時間會很晚，容易造成過度疲勞作業。這就要求每個機務人員不斷提高技術業務水平，不斷提高綜合業務素質；同時也要求各單位要合理排班，盡量將骨干人員放在外場第一線。

（2）減少因生理和心理的過負荷造成的人為差錯。有些人因身體不適乃帶病堅持上班，因為航后的結束時間很晚，有些人更容易造成過度疲勞作業。也有些人因在生活和工作中遇到這樣和那樣的問題，而不能積極認真的對待，容易造成心理的過負荷。這就要求每個機務人員要積極參加有益的健身活動，不管是大病還是小病都要及時治療，保持一個健康的體魄；同時要正確處理和對待因在生活和工作中遇到的問題，始終保持一種積極向上的健康心理狀況。各單位要及時了解和掌握人員的生理和心理的狀況，堅持以人為本，認真解決大家所關心的難點和熱點問題；同時要加強思想政治工作，消除員工的思想問題、心理障礙，使員工正確樹立自己的人生觀，使員工在勞動中得到自我實現。

（3）培養優良的機務維護作風，規范各項維修活動。作風是人們在長期的生活和工作中自覺或不自覺、自愿的或被強制地養成的思維方式和行為習慣。優良的機務維護作風是完成機務各項工作的根本保證。局方今年對維修人員工作作風提出“四個意識、五個到位”的要求，規范維修人員各項維修活動，就是各項維修活動按規范化的要求工作。嚴明法規規章，強化全員安全意識、責任意識和紀律觀念，養成自覺地遵紀守法，認真執行規章制度的優良的工作作風，打造一支作風過硬、紀律嚴明、務實高效的安全從業隊伍。

（4）加強人員的各類培訓，提高人員的綜合素質。影響安全的因素是多方面的,確保安全的方法也是多種多樣的。但最重要、最根本、最實際的手段是加強培訓。

在管理學中有一個“木桶理論”，大概意思是一個木桶的最短板決定了這個木桶的裝水量，我們必須樹立全局觀，善于放眼全局，看到組成木桶的每一塊木板，著力克服最短，提升整體素質。培訓可以提高人員的業務素質綜合整體素質；培訓可以加強員工的安全意識，提高責任心和敬業精神，培養職業道德；培訓可以改進管理，更加合理地控制生產秩序，安排人力、物力；培訓可以更新安全技術，提高事故的預防能力。為提高本單位的安全水平，各單位都要非常重視本單位的業務培訓和安全培訓。

（5）加強管理，嚴格執行各項規章制度。航空公司維修部門和獨立維修公司建立安全管理體系，利用風險管理方法，建立持續、動態的事前安全預防機制，推動SMS 建設，制定“安全文化”，使維修人員主動報告危險，參與部門風險管理，提高本維修單位運行安全水平。加強企業內部管理，調動對人員的積極性的管理，企業內部就必須制定行之有效的激勵和處罰規定，激勵就是發揮人的潛能，調動人的積極性，通過適當的手段充分發揮職工的主觀能動性，滿足他們的需求，提高企業的經營效率。激勵是人本管理的原動力。處罰就是制定一套標準的懲罰措施作為準則，來處分那些漠不關心、疏忽大意或有不安全行為而應受到處罰的員工。要嚴格執行各項規章制度，就必須加強管理，就必須充分運用好激勵和處罰規定，同時要把規范考核和獎懲規定結合起來，讓大家知道什么事能做什么事不能做。

（6）建立新的用人薪酬機制，充分調動大家的積極性。現在的機務維修系統的用人薪酬機制不活，薪酬沒有與技術含量掛鉤，機務人員的上升空間只有干部一條路，一線的技術骨干力量積極性不高，有許多優秀人才流失，給機務的維修和管理帶來了許多困難。要調動積極性，解決上述的問題就要建立新的用人薪酬機制，實現技術首席工人和干部兩條道的上升空間，加大技術首席工人這條道的薪酬和檔次，同時加大對這條道的員工的考試和考核力度。只有這樣才能減少人才的流失，提高飛機的維修質量，確保航班的安全和正點。

減少人為差錯確保維修安全,是各單位共同追求的目標，各單位都在努力找到適合本單位的管理方法和用人薪酬機制，在機務維修系統的各個方面共同努力，減少維修人為差錯的發生，保證航班的安全運行。