B超定位微通道PCNL治療上尿路結石體會

譚古月 何松平 秦吉森

638500四川華鎣山廣能集團總醫院外一科

上尿路結石是位于腎臟和輸尿管的結石。經B超定位微通道PCNL治療上尿路結石(腎結石、輸尿管上段結石)，該治療方式較傳統手術具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，已被臨床廣泛應用開展。2016年10月-2018年6月收治經B超定位微通道PCNL鈥激光碎石術患者76例，取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

2016年10月-2018年6月收治經B超定位微通道PCNL鈥激光碎石術患者76例。超聲引導下PCNL術，男45例，女31例，年齡25～71歲，平均43歲。術前均行彩超檢查、靜脈腎盂造影、全泌尿系CT等檢查；右側39例，左側37例。腎結石41例，結石直徑1.2～3.0 cm；其中有不全性鹿角形結石4例，雙側腎結石1例，雙側腎盞結石4例，單側腎盂結石18例，腎盂輸尿管移行處結石14例。輸尿管上段結石35例，結石直徑1.2～2.0 cm，結石均位于L4椎體橫突上方。腎結石合并輸尿管結石1例。

方法：所有患者采取全身麻醉，麻醉效果滿意后取膀胱截石位。予以Wolf 8/9.8F輸尿管鏡探查膀胱，于患側輸尿管開口逆行置入F5輸尿管導管至輸尿管結石或腎盂處，并留置導尿管。然后改俯臥位，腹部墊枕使腰部與胸部處于同水平位。皮膚消毒鋪巾后，在以腋后線到肩胛下線的12肋緣下或11肋間隙。采用腹部B超探頭查看腎臟集合系統，常以腎盞后組為進針的目標，尋找合適的穿刺點。在B超探頭引導下穿刺針進入到目標腎盞后，拔除針芯，可見腎內尿液溢出或通過輸尿管導管注入的生理鹽水排出。再置入導絲，拔出穿刺針依次從F6～F16筋膜擴張器沿導絲逐級擴張，最后放置peel-away鞘。Wolf 8/9.8F輸尿管鏡通過鞘進入到腎集合系統用鈥激光進行碎石排石后，留置雙J管與腎造瘺管結束手術。術后3～4 d復查KUB了解雙J管位置及有無結石殘留。術后5～7 d拔除腎造瘺管，4周后門診行膀胱鏡取出雙J管。

結 果

本組76例患者在B超定位下行單通道Ⅰ期取石成功73例。行Ⅱ期取石3例，其中因術中出血，影響視野無法繼續手術改Ⅱ期取石2例，因殘留結石較大行Ⅱ期取石1例。本組所有患者無大出血需要輸血、輸尿管穿孔等嚴重并發癥出現。平均手術時間97 min(56～125 min)；平均住院時間(8±2)d；術后復查KUB腎區少許結石殘留12例，結石清除率82.9%(63例)。因結石較小術后自然或藥物排石，殘留結石較大行Ⅱ期取石1例。術后4周復查KUB，均無明顯結石影。

討 論

上尿路結石是泌尿外科常見病、多發病之一，特別在泌尿系結石中最為常見。隨著外科微創技術的發展，上尿路結石治療目前以微創治療技術為主。

經B超定位微通道PCNL治療上尿路結石(腎結石、輸尿管上段結石)，是在傳統PCNL的基礎發展起來的。傳統PCNL穿刺擴張通道為F26～36，對腎單位損傷較大，容易導致術中、術后腎臟嚴重出血、術后尿瘺、腎周血腫、腎周感染等并發癥，風險較大[1]。本組穿刺通道只擴張至F16～18，采用Wolf 8/9.8F輸尿管鏡替代腎鏡進行完成手術。有效地縮短了手術周期，減少了術后尿外滲、周圍臟器損傷、嚴重出血等并發癥。隨著微通道PCNL技術的發展與推廣已成為治療上尿路結石的有效治療方法之一。具有出血少、創傷小、痛苦少、術后恢復快、結石清除效果好等優點。

B超定位微通道PCNL治療的關鍵，在于定位建立通道。較X線定位有優勢，X線圖像是二維平面圖像。B超沒有射線損害，對患者及手術醫務人員的健康沒有影響。B超探頭可以多方位、多角度三維觀察腎臟及腎周情況。患者俯臥位時B超探頭放置在腰背肋弓處，實時了解腎臟周圍組織毗鄰關系，避免損傷鄰近臟器。明確結石的位置，了解腎盂、腎盞積水，上、中、下腎盞的分布。以腎盞后組穹窿部為進針的目標。穿刺點通常選擇腋后線到肩胛下線范圍內的十一肋間隙或十二肋緣下，在B超探頭的引導下，沿探頭的角度，調整B超探頭可見針及針道，隨時調整針尖位置，直到穿刺針進入目標腎盞后，拔除針芯，可見腎臟內尿液溢出或通過輸尿管導管注入生理鹽水排出，置入導絲。測量穿刺點距針尖距離，以此為擴張器進入的深度。在“寧淺勿深”的原則下，逐級擴張通道。避免擴張過深損害腎盞或穿通腎臟組織，引起出血，妨礙手術視野。對于無積水或輕度積水的患者可以向留置輸尿管導管注入無菌生理鹽水，使患腎腎盂、腎盞擴張，以制造暫時性人工腎積水，有利于穿刺成功[2]。

經皮腎鏡手術最常見的術后并發癥為出血、感染以及腎集合系統的損傷[3]。出血特別是大出血是影響手術成功的關鍵，本組在治療不全性鹿角形結石時，因單通道peel-away鞘在操作過程中擺動角度較大，導致通道出血而影響手術視野2例。通過peel-away鞘壓迫控制出血后留置腎造瘺管并夾閉腎造瘺管終止手術改Ⅱ期手術。微通道PCNL治療的主要并發癥之一是出血，這與穿刺鞘的大小、穿刺點的選擇、手術者的經驗、患者的一般情況及結石的復雜程度有關[4]。術中出現腎實質出血可通過peel-away鞘壓迫控制，如術中嚴重出血，應停止手術，用氣囊導管壓迫止血。B超定位可以直觀的三維立體的觀察腎臟，了解腎臟實質厚度，腎盞、腎盂的結構。結石的位置，結石與腎盂、腎盞的角度。通過與腎盞長軸平行方向腎盞穹窿部進行微通道擴張，并選擇與結石角度最小的目標腎盞進針可有效減少嚴重出血的機會。在鈥激光碎石的時候應防止鞘滑脫，peelaway鞘盡量抵近結石再碎石。術中操作應動作輕柔，不可盲目、過度擺動鞘體，防止通道出血、撕裂腎盂或輸尿管。本組患者76例無大出血、腎臟、輸尿管穿孔等并發癥出現。

結石殘留也是微通道PCNL治療的主要并發癥之一。本組術后復查KUB腎區少許結石殘留12例，其中因結石較小直徑為0.1～0.2 cm 11例，采取術后自然或藥物排石，殘留結石較大行Ⅱ期取石1例。本組碎石時一般從結石的周邊向中心推進進行碎石，這樣更容易將結石打成碎末。鑄形結石有時會遇上無法進入腎盞進行碎石的情況，此刻在碎完位于腎盂部分的結石后，在碎腎盞結石的同時將結石向腎盂撥動或鉗夾入腎盂內，這樣可以將腎盞的結石分支移入腎盂再碎石。較小碎石隨灌注液排出，較大碎石予以異物鉗夾出。殘余結石的處理：較小的結石，可行自然、藥物排石或后期ESWL治療；較大殘余結石，可通過腎造瘺管通道行Ⅱ期取石。

筆者認為，B超定位微通道PCNL治療上尿路結石具有出血少、創傷小、痛苦少、術后恢復快、結石清除效果好等優點，可在泌尿外科廣泛開展推廣應用。