冬季話流感
——醫患攜手，正確面對流感

文/中日醫院呼吸中心主治醫師 王一民 圖片提供/壹 圖

2018年初，一篇《流感下的北京中年》在朋友圈引起了巨大的反響，如何盡早地識別出流感？重癥流感有哪些救治策略呢？十二月份又進入了流感的高發季，中老年朋友要提高警惕。

識別早期流感

流感和普通感冒不同，其危害極大。1918年西班牙大流感曾經造成超過5000萬人死亡；2009年新型H1N1流感在我國多省市大面積暴發，全球死亡人數超過18 000人。2013年我國暴發人感染H7N9禽流感，截至目前全國重癥死亡率接近40%。2016～2018年，中日醫院累計收治成人流感住院患者574例，為北京市之首，住院病死率為9.8%。

普通感冒患者多表現為流涕、鼻塞、發熱、咽痛等，癥狀比較輕，一般會在1周內自愈，很少影響正常工作和學習，也很少出現肺炎、心肌炎等并發癥。而流感就不同了，流感的流行北方主要在冬季，而南方可能會有冬季和春季兩個高峰。流感的癥狀更像人們常說的重感冒，發燒超過38.3℃、咽痛、頭痛、肌肉酸痛。流感容易引起爆發，還易導致嚴重并發癥。

重癥流感是指有并發癥的流感，如肺炎(最常見)、神經系統損傷、心肌損傷、肌炎、膿毒癥休克等。重癥流感主要發生在老年人、兒童、孕產婦和有慢性基礎疾病的患者中。部分并發肺炎等的患者可發展為重癥流感，少數重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和(或)多臟器衰竭而死亡。

流感高危人群

1. 居住在養老院或者其他慢性疾病管理場所，以及因為慢性病住院的患者。

2.≥65歲的老年人，5歲以下兒童，孕婦。

3.慢性氣道疾病如慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴張癥等患者。

4.意識障礙、脊髓損傷、癲癇、神經肌肉疾病等患者，由于氣道分泌物引流不暢，容易并發流感。

5.心力衰竭患者、慢性肝腎功能不全患者、糖尿病患者等。

6.惡性腫瘤患者，免疫缺陷人群(HIV感染、器官移植術后、長期服用激素的患者等)。

7.肥 胖 者 (BMI＞ 35，或 者BMI＞32同時有其他并發癥時)。

所以，中老年朋友如果出現流涕、鼻塞、咽痛，尤其是發熱等癥狀，一定要去正規醫院就診，醫生會根據您的具體情況看是否需要做流感病毒感染的篩查。一旦確診為流感，及時治療，預后是比較好的。

早期發現流感

關于流感的檢測，各級醫院急診或發熱門診都配備流感快速鼻咽拭子篩查，可以在15分鐘左右得到結果，但該檢查敏感度偏低。對于臨床癥狀高度懷疑流感或者病情反復的患者，可以通過分子核酸檢測確診，該檢查目前僅有部分醫院開展，1～2天才能得到結果。

重要提示：如果您屬于流感高危人群，一旦有流感樣癥狀千萬別扛著，趕快去醫院診治，早期診斷、早期治療，可以避免并發癥和重癥流感的發生！另外，還需提醒的是，流感患者應做到充分隔離。

拒絕重癥流感

1.胸部CT可有效監控流感是否轉為肺炎

流感肺炎是重癥流感最常見的類型，流感常繼發細菌性肺炎(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等)、真菌性肺炎(曲霉菌肺炎)等。流感肺炎表現為流感發病后1周內病情加重；或在流感恢復期后病情反而加重，再次出現高熱、劇烈咳嗽、膿痰等。

胸部CT常對病毒性肺炎有一定鑒別意義，病毒性肺炎CT影像呈多葉段受累，磨玻璃樣改變，而這種改變胸部X線片是無法顯示的，所以患者此時做胸部CT檢查是十分必要的。

2.血氣分析是判斷呼吸衰竭的重要檢查

重癥流感表現之一就是呼吸困難，患者出現“憋”“悶”“喘”“氣短”等癥狀。這些表現是病情加重的重要提示，往往提示患者出現呼吸衰竭，而血氣分析恰恰是識別呼吸衰竭的重要檢查指標。

3.人工膜肺可為重癥患者的治療贏得更多時間

體外膜肺氧合(ECMO)簡稱人工膜肺， 又稱為體外生命支持，是通過將體內血液引出，經過體外的膜肺和血泵再輸回體內的方式，對急性呼吸或循環衰竭的患者進行呼吸或循環的全部或部分支持。

在重癥流感患者的救治過程中，家屬經常會問：“上了呼吸機就能好吧？”“上了ECMO就有救了吧？”

我常常這樣解釋：患者就如同等待救援的落水者，決定他是不是可以得救的不僅包括他的水性(患者本身的情況)、營救方式(治療手段的選擇)、周圍是風平浪靜還是驚濤駭浪(打擊的嚴重程度)，還需要天時、地利、人和等各種契機。 而呼吸機或ECMO等支持手段，就如同拋入水中的皮筏，能讓本可能快速沉水的人支撐更多的時間。而在這個過程中，落水者可能始終未被發現(病因不明)，可能遇到新的惡劣環境(二重打擊)，可能因為體力不支(免疫受損)等原因而最終未能獲救。但不容置疑的是，皮筏的存在至少在一定程度上讓更多的人獲得被救的機會。簡單來說，ECMO作為一種生命支持的手段，與呼吸機一樣，并不能治療原發疾病，而是能為治療引起急性呼吸或循環衰竭的原發疾病贏得更多的救治時間。

ECMO技術的開展不僅需要嚴格而系統地培訓，還需要一個成熟且密切配合的團隊，這就是為什么我們需要嚴格篩選合適的患者來接受支持，也是為什么只有在患者呼吸或循環衰竭到一定程度才考慮應用這項支持技術。一定是病情決定選擇ECMO。

另外一個現實卻無法避免的問題是，目前ECMO相關的醫療費用幾乎全由患者自付，單純ECMO開機便需要4～5萬元人民幣，并非普通家庭所能承擔。而很多接受ECMO支持的患者，并不是單純的呼吸或者循環衰竭，還可能需要抗生素、鎮痛鎮靜、腎臟替代、氣管鏡檢查等方式共同維系支持與治療，監護室中每天的花費常常令一個家庭不得不面臨沉重的債務負擔。

4.抗生素治療重癥流感繼發感染

重癥流感肺炎常由流感病毒引起，針對流感病毒的藥物有奧司他韋等，而抗生素僅針對細菌感染并不直接治療流感。但是重癥病患常合并或者繼發細菌感染，我們把流感病毒比喻為一場烈火侵襲了人體氣道上皮，造成嚴重的“燒傷”，而嚴重的損傷很容易繼發其他病菌如細菌、真菌的感染，此刻抗生素就可發揮應有的作用了。

總之，重癥流感的救治，要依賴細微癥狀準確判斷病情變化，悉心甄別異常化驗指標的臨床價值，醫療團隊通力合作共渡難關，還要依賴醫患之間無比信賴的那份信念堅守，每個環節都至關重要！