醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對醫(yī)療文書的管理價值

陳慧

醫(yī)院文書，不僅涉及整個醫(yī)院日常運作的過程，同時涉及眾多形式的資料，不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院的歷史，亦體現(xiàn)現(xiàn)有服務(wù)發(fā)展水平。當今為信息時代，醫(yī)院文書檔案不能單純依靠紙質(zhì)檔案，而是聯(lián)合電子文書檔案相互結(jié)合以雙軌制管理為主[1]。醫(yī)院文書檔案主要表現(xiàn)醫(yī)療以及相關(guān)服務(wù)的整個過程，其中涉及的內(nèi)容種類復雜，如圖表、文件、影像等，表達以往和現(xiàn)有的工作狀況。伴隨著信息技術(shù)化的發(fā)展，醫(yī)院文書檔案管理已經(jīng)突破以往紙質(zhì)模式，與現(xiàn)代的電子文書相結(jié)合，新時代醫(yī)療管理中，電子文書檔案應(yīng)運而生，將紙質(zhì)檔案與電子檔案共存，即雙軌制管理。通過雙軌管理模式，在不斷增強醫(yī)院文書管理的實效性的同時亦能提升管理水平，為我院保持穩(wěn)定運行提供有利的支持。

1 醫(yī)院文書雙軌制內(nèi)涵

醫(yī)院文書檔案主要表現(xiàn)醫(yī)療以及相關(guān)服務(wù)的整個過程，其中涉及的內(nèi)容種類復雜，如圖表、文件、影像等，表達以往和現(xiàn)有的工作狀況。伴隨著信息技術(shù)化的發(fā)展，醫(yī)院文書檔案管理已經(jīng)突破以往紙質(zhì)模式，與現(xiàn)代的電子文書相結(jié)合，實現(xiàn)了兩者同步歸檔管理。在實際工作中，雙軌制不僅需要文書檔案為基礎(chǔ)，同時需要相關(guān)人員對信息進行錄入，再運用打印系統(tǒng)，才能實現(xiàn)電子文檔改變至文書檔案，最后實現(xiàn)歸檔。此外，電子文書檔案依靠醫(yī)院管理系統(tǒng)，實時上傳，達到共享和保存的目的。

2 醫(yī)院文書檔案管理雙軌制的價值

2.1 制定醫(yī)院文書檔案雙軌管理制度

“雙軌制”的實施和開展，是文書檔案管理的重要內(nèi)容和意義，在此過程中應(yīng)將可能涉及的內(nèi)容進行分析和總結(jié)，主要是提升相關(guān)人員在工作中存在的檔案文書書寫、檔案文書保存、計算機技術(shù)、信息管理能力、檔案文書管理等各個流程文書檔案管理能力，各個流程應(yīng)引起各個管理部門的重視，同時應(yīng)切實履行工作職責。為醫(yī)院文書檔案歸檔的整個過程如：（1）制作；（2）存儲；（3）備份；（4）登記；（5）歸檔等順利有序的進行奠定良好的基礎(chǔ)[2]。

2.2 制定管理流程

雙軌制管理工作的順利實施，首先要明確管理的整個流程，同時要充分了解檔案的翻閱、檢查、復印、備份、取證、簽收、歸檔等各個流程；其次是不斷完善以上各個流程的管理規(guī)范，并制定適合相關(guān)的管理方案；最后要加強對非法查閱、復制、修改、刪除等違法行為的監(jiān)控力度；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，需要調(diào)閱醫(yī)院文書時，雙軌制度更能重分發(fā)揮醫(yī)療文書檔案的價值；為更多醫(yī)護人員和患者服務(wù)，提升醫(yī)院的整體形象[3]。

2.3 控制文書檔案歸檔的時間，同時保障其準確性和及時性

在實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案雙軌制管理中，不要忽視紙質(zhì)檔案工作的重要性，應(yīng)制定歸檔時間。目前，紙質(zhì)檔案歸檔時間制定在24～72 h，同時已經(jīng)實現(xiàn)電子版文書和紙質(zhì)版文書的相關(guān)轉(zhuǎn)換，并打印歸檔，最后交于文書管理機構(gòu)。

2.4 規(guī)范電子版文書和紙質(zhì)版文書歸檔方法和流程

在醫(yī)院文書檔案雙軌制的管理下，應(yīng)分別制定紙質(zhì)文書檔案與電子文書檔案歸檔的流程。根據(jù)以往歸檔方法，按照規(guī)定的順序?qū)⑽臅鴻n案進行整理、編目、裝訂以及設(shè)定檔案號，便于日后索引，同時根據(jù)我院的實際情況實施文檔的儲存，以每個科室為單位并實現(xiàn)電子文書檔案存儲，及時上傳至醫(yī)院文書檔案管理工作室，隨后由文書檔案管理工作人員進行檢查和核實[4]。

2.5 醫(yī)院文書檔案的保存和保護

在實施醫(yī)院文書檔案雙軌制中，根據(jù)紙質(zhì)版檔案與電子版檔案的特性，對其進行有效的保存和保護。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照設(shè)定的檔案號固定位置擺放，同時做好防潮、防蟲、防火、防損壞的預防操作，而電子版文書檔案在歸檔后，應(yīng)防止其他人員進行篡改、刪除，每位工作人員應(yīng)有自己的工作權(quán)限，日常工作中對醫(yī)院文書檔案進行控制，并實施責任制，必要時應(yīng)采用加密等技術(shù)支持。

3 醫(yī)院文書檔案雙軌管理的意義

3.1 提升相關(guān)人員工作效率

提升工作效率主要表現(xiàn)在兩個方面，文書書寫效率和歸檔效率，與傳統(tǒng)手寫文書檔案比較，雙軌制文書檔案管理，書寫更加便捷，故降低由手寫發(fā)生的錯誤率，此外對提升歸檔工作效率意義重大，采用電子文書更加準確和標準化，應(yīng)用簡單的操作（復制和粘貼），即完成了整個文書的模板，縮短了書寫用時。另外書寫完成時，可以直接打印，即轉(zhuǎn)變?yōu)榧堎|(zhì)文書，達到兩種文書轉(zhuǎn)換的便捷性[5-6]。

3.2 提升醫(yī)務(wù)人員書寫質(zhì)量

以往醫(yī)務(wù)人員書寫水平具有一定的差異，紙質(zhì)文書檔案中常常發(fā)生字跡模糊不清的現(xiàn)象，導致在歸檔中需要大量的精力來辨認，增加工作量，降低工作效果。通過實施雙軌文書檔案管理以來，明顯的解決了該種問題，所有醫(yī)護人員均采用電子文檔來實現(xiàn)歸檔。此外通過規(guī)定字體、格式、打印紙張大小，促使字體更加清晰，一目了然，進而提升醫(yī)院文書檔案的書寫質(zhì)量[7-8]。

3.3 減少紙質(zhì)文書檔案的缺陷

紙質(zhì)文書檔案在查閱時難度大，用時長，故工作效率低，而電子文書檔案檢索便捷，查閱時間短，傳輸快；雙軌制文書檔案管理的應(yīng)用，將不同文書檔案管理的優(yōu)劣勢互補，對規(guī)范化管理起到重要的作用[9-10]。

3.4 提升文書檔案相關(guān)人員的服務(wù)意識

通過應(yīng)用雙軌制度來管理醫(yī)院文書檔案，患者無需出院，護理人員可以通過檔案的管理及時掌握患者病歷信息，對患者病歷中存在的問題進行及時的反饋，并及時改正，在一定程度上提升了醫(yī)院文書檔案管理質(zhì)量[11-12]。

4 總結(jié)

重視醫(yī)療文書檔案管理雙軌制度的順利實施，首先要結(jié)合實際情況，規(guī)范醫(yī)療文書的管理制度，同時應(yīng)用保障醫(yī)療文書檔案的完整性、真實性、可靠性，在日后工作中更好、更高效的工作，提升醫(yī)療檔案文書管理效率以及質(zhì)量，最大化的發(fā)揮檔案的利用和使用價值。