徐州市老年腦卒中患者延續護理需求的量性及質性研究

黃雅棋, 廖 娜, 李志琴, 茅鑫怡, 王穎慧

(1.徐州醫科大學護理學院, 江蘇 徐州, 221004; 2.徐州醫科大學附屬醫院 護理部, 江蘇 徐州, 221006)

伴隨人口老齡化的趨勢不斷加重，腦卒中已經成為嚴重危害老年人群健康的重要疾病[1-2]。據報道，中國每年約有250萬新發病例，約有150萬人死于腦卒中，而存活者中75%～80%伴有不同程度的功能障礙，不僅嚴重影響患者的生活質量，也給社會和家庭帶來沉重的負擔[3]。延續護理是以患者為中心，強化基礎護理、給予患者關懷、深化護理專業內涵、提升整體服務質量的護理模式，優質延續護理模式可有效改善腦卒中患者日常生活能力、依從性、生活質量及護理滿意度[2]。本研究通過量性與質性研究相結合的方法，了解徐州地區老年腦卒中患者的延續護理需求，同時查找出老年腦卒中患者延續護理服務存在的不足，并為構建以患者需求為導向的延續護理模式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月—2017年11月徐州醫科大學附屬醫院神經內科收治的150例腦卒中患者(或主要照顧者)為研究對象。納入標準：①患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]，經CT或MRI確診；②年齡≥60歲；③語言溝通無障礙，自愿參加調研的患者或主要照顧者。排除標準：①曾有精神障礙史者；②合并心、腎、肝等器官嚴重疾病者。共發放問卷150份，回收150份，有效問卷142份，有效回收率為94.67%。隨機抽選8名進行訪談，其中患者5名，主要照顧者3名；男5名，女3名；60～70歲6名，71～80歲2名；受教育程度：小學2名，初中4名，高中及以上2名；居住地在農村5名，城鎮3名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①患者一般情況調查表：由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度、職業、腦卒中發生次數等。②采用戴葉花等[5]制定的《腦卒中患者與家屬延續性護理需求的調查研究》，共9個條目，Cronbach'sα系數為0.846，量表具有很好的信度，量表采用Likert 5級評分法，按照需要(非常需要、比較需要)、不確定、不需要(不太需要、完全不需要)依次給予 5、4、3、2、1 分，得分越高，表明對該條目的需求程度越高。

1.2.2 訪談： 從入選的腦卒中患者和主要照顧者中隨機抽選8名進行獨立訪談。訪談提綱：①“您對腦卒中的認識有哪些？”②“您知道腦卒中的影響因素有哪些嗎？”③“您認為出院后家人在照顧您的過程中有哪些困難？”④“您希望在哪里進行康復鍛煉呢？”⑤“您希望衛生機構提供什么服務？”訪談時間20～30 min，當受訪者的訪談資料重復出現，資料分析不再呈現新主題時表示資料飽和。

1.2.3 調查方法： 該調查由經過統一培訓的護理人員進行發放，發放過程中向填寫問卷的人員講解填寫問卷的方法及注意事項，不能自主填寫的患者由家屬代填。

2 結果

2.1 患者與家屬延續性護理需求情況

患者延續性護理各項需求得分均較高，其中分值排名前3位：血壓、脈搏監測知識；飲食營養知識；安全用藥知識。見表1。

2.2 訪談結果

質性研究提煉主題情況：①健康教育知識需求：有哪些影響因素？怎樣預防復發？預后情況？用藥、飲食、血壓、血糖測量方法；②基礎護理需求：皮膚護理、心理護理等；③經濟支持需求：花費高，收入少；④家庭支持需求：缺少人員照顧，兒女陪伴少；⑤衛生資源需求：康復機構少，社區水平不高，農村地區可利用資源少，交通不便利。見表2。

表1 142例腦卒中患者及主要照顧者對延續護理的各種需求

表2 腦卒中患者及家屬對延續護理內容的需求

3 討論

延續護理為治療程序復雜但病情趨于穩定的患者或存在康復需求的患者提供針對性的護理干預[6]。延續護理干預能解決患者的健康問題，可有效提高患者出院后治療的依從性、疾病知識的掌握程度以及護理服務的滿意度，促進護患之間有效溝通，有利于護患關系協調發展，有助于患者出院后早日康復[7]。

3.1 腦卒中患者及家屬對延續護理需求

本研究將樣本限定于徐州市老年腦卒中患者，從表1可以看出，腦卒中患者及家屬對延續護理各項目的護理需求均超過50%，大部分項目得分>4分，可見，出院后患者對疾病康復有多方面的需求，并且需求較高，這與張振香等[8]研究結果相似。

延續護理需求排名前3位的為血壓、脈搏監測知識，飲食營養知識，安全用藥知識。這主要是因為在住院期間這些護理都是醫護人員完成，而患者及家屬的相關知識的掌握程度不高[9]。實際在出院后，這些照顧責任大都落到患者及患者家屬身上，由于相關知識的缺乏使其感到實施困難，而迫切需要延續護理的幫助。因此，對患者及家屬的健康教育與康復技術指導的重要性不容忽視。

從訪談內容可以看出，訪談者對于腦卒中疾病的了解不足，所以當患者回歸家庭或社區后，延續護理的需求是多方面的，這不僅與患者或其主要照顧者缺乏腦卒中相關知識有關，也與腦卒中具有高發病率、高死亡率和高致殘率的疾病特征，病殘率達70%～80%，生活不能自理者達42%的客觀因素密切相關[10]。腦卒中患者大多伴有高血壓、糖尿病等慢性病，因此其對專科護理服務的部分內容需求比較高，比如血壓和血糖的監測，這就需要醫護人員做好健康宣教工作，詳細講解用藥、飲食及運動的注意事項。部分患者來自農村地區，受教育水平較低，知識接受能力相對較低，收入相對較低，距離社區遠，交通不便利，這些因素為患者的后期康復帶來不便。因此在出院時，可以通過圖片、視頻、講座等方式指導照顧者為肢體運動障礙的患者做肢體功能鍛煉、定時翻身拍背，從而預防壓瘡等并發癥。部分家庭為獨生子女家庭，這在照顧患者和經濟消耗方面都帶來很大難度。因此，完善現行的醫療保險制度，加快農村醫保和城鎮醫保并軌管理，提高報銷比例，切實減輕患者經濟負擔尤為重要。長時間的康復過程、腦卒中的高致殘率和高復發率給患者的身心帶來巨大的打擊，醫護人員應指導主要照顧者密切關注患者的心理變化，及時發現并疏導患者的消極情緒。社區衛生水平不高，醫療器械較落后，居民信任度低導致社區衛生服務利用率低，相應醫院應加大社區建設力度，注重培養人才，提高社區醫療康復水平。

3.2 延續護理實施建議

3.2.1 建設醫院-社區-家庭為一體的延續護理服務： 首先，醫院應發揮其宏觀指導作用，在患者出院前對患者及家屬進行腦卒中健康教育和出院指導，并為出院患者建立腦卒中疾病健康手冊，記錄整個治療過程，重點突出出院后飲食營養知識和安全用藥知識的指導。其次，應告知家屬出院后到相應社區醫院進行備案，如患者及家屬需求度最高的血壓、脈搏監測知識，可以選擇定期去社區醫院監測，社區醫院也會根據患者預留信息定期隨訪。此外，醫院可以根據實際情況對社區實施幫扶政策，定期開展業務學習、技能培訓，提高社區醫務人員水平，加大投入社區建設，保障基本的醫療及康復器械。

3.2.2 加強疾病宣傳教育： 以微信、微博、宣傳冊、電視、廣告、交流會、講座等形式在社區、醫院、居民活動廣場、公共場所等地向廣大群眾普及腦卒中疾病的病因、危險因素、主要癥狀、常見并發癥、預防措施，特別是血壓和血糖監測、飲食和藥物指導等知識。對于伴有高血壓的患者，每天定時定部位測量血壓，并將數據記錄下來，家庭血壓監測的標準是收縮壓和舒張壓分別控制在<135 mm Hg和<85 mm Hg 的范圍內[11]；根據醫生指導按時服藥，不要擅自更改用藥劑量和用藥時間；適量運動，合理控制體質量；飲食方面鼓勵膳食種類多樣化，增加谷類食品的食用，以提高總能量的攝入，同時也可提高碳水化合物的供能比例，多食蔬菜、水果，減少油脂的攝入量[12]。有腦血管病風險的患者應定期監測血糖；對于通過改進生活方式血糖控制仍然不滿意者，應口服或使用胰島素治療。鼓勵患者養成良好的生活習慣，降低腦卒中疾病的發病風險，提高腦卒中患者生存質量。

3.2.3 發揮家庭及社會支持： 腦卒中后患者由于認知障礙、軀體殘疾、生活不能自理易產生焦慮、抑郁等心理障礙，表現為易激惹、哭泣、執拗、反抗等行為，早期康復訓練應首先關注患者的心理狀態，并穩定其情緒[13]。鼓勵患者家庭親屬常來探望，關心和鼓勵患者，提高患者的家庭歸屬感，營造和諧輕松的氛圍，使患者能夠對其自身的疾病拾起信心，保持積極樂觀的態度，對患者的康復具有重要意義。同時提倡提高醫院回訪質量，及時為患者解決后期康復存在的難題。腦卒中患者的主要照顧者承擔了其大部分生活及功能鍛煉工作，長時間的照顧生活使其承擔很大的壓力，國外研究發現許多家庭照顧者患有抑郁、焦慮、心血管疾病等[14]。因此，同時要關注好照顧者的心理狀況，及時發現其負面情緒并進行心理疏導。