星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療患者血管痙攣發(fā)生率及血清S100B蛋白水平的影響

張穎 王士強(qiáng) 李江飛

(涿州市醫(yī)院麻醉科，河北 涿州 072750 )

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)由動(dòng)脈瘤破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，該疾病臨床死亡率極高，血管介入栓塞術(shù)可有效完全閉塞動(dòng)脈瘤，降低aSAH再出血風(fēng)險(xiǎn)，而介入術(shù)后腦血管痙攣(CVS)發(fā)生率極高，易加重腦實(shí)質(zhì)損傷程度，降低治療效果[1]。臨床上常采用持續(xù)泵入尼莫地平以減少CVS的發(fā)生，但療效不理想[2]。星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)全身性神經(jīng)功能均具有一定的調(diào)節(jié)作用，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)將局部麻醉藥注射至頸部星狀神經(jīng)節(jié)及其周圍的結(jié)締組織內(nèi)，可減少血管神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到擴(kuò)張血管的作用[3]。為研究SGB在aSAH介入治療中的治療效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年3月至2017年3月收治的擇期行介入術(shù)治療的aSAH患者60例為研究對(duì)象，所有病例均有突發(fā)性劇烈頭痛、意識(shí)障礙表現(xiàn)，經(jīng)CTA或全腦血管造影確診為aSAH，入院時(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅲ級(jí)，均符合血管介入栓塞術(shù)治療指征且擇期行介入術(shù)治療。隨機(jī)將其均分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組男18例，女12例；年齡22～71歲，平均(48.64±7.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.12～32.12 kg/cm2，平均(24.03±3.01) kg/cm2；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組男17例，女13例，年齡21～72歲，平均(49.14±7.31)歲， BMI指數(shù)18.08～29.67 kg/cm2，平均(24.23±3.11) kg/cm2，入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意。排除合并惡性腫瘤者、既往精神障礙史者及重要資料不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均行血管介入栓塞術(shù)，觀察組在麻醉后接受SGB干預(yù)，對(duì)照組不接受SGB干預(yù)。血管介入栓塞術(shù)：局麻后行氣管插管全麻，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，首先行全腦血管造影以定位動(dòng)脈瘤位置，了解病灶及載瘤動(dòng)脈等相關(guān)信息，接著輕柔地將6F/8F引導(dǎo)管置入頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，逐步調(diào)整位置使導(dǎo)管尖到達(dá)動(dòng)脈瘤瘤腔中心，再根據(jù)動(dòng)脈瘤具體情況選擇不同型號(hào)的彈簧圈實(shí)施栓塞術(shù)，術(shù)后6 h拔除導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)并加壓包扎，以上操作均由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。SGB：麻醉后，向患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，置管成功后，指導(dǎo)患者更換體位為仰臥坐，將頭部偏向健側(cè)，消毒輔巾后，醫(yī)生使用食、中指將氣管與頸總動(dòng)脈分離開，該過程中可略微用力向下以壓觸到骨質(zhì)結(jié)構(gòu)為宜，以方便分離；另一只手將套管針與注射器相連接，形成負(fù)壓斜行進(jìn)針，觸及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)后退些許，拔除針芯后再次回抽，此時(shí)未出現(xiàn)出血癥狀則注入6～8 mL 0.25%的羅哌卡因，連接鎮(zhèn)痛泵，維持2 mL/h用量0.2%的羅哌卡因，持續(xù)3 d。阻滯5～10 min后，觀察患者阻滯測(cè)是否出現(xiàn)結(jié)膜充血、瞳孔縮小等霍納綜合癥表現(xiàn)，以此作為SGB操作成功的標(biāo)志。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組CVS發(fā)生率：術(shù)后24、48 h后使用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)測(cè)量患者大腦中動(dòng)脈平均血流速度(MCA)，若MCA>120 cm/s，并可見頻譜異常，出現(xiàn)湍流現(xiàn)象，即可判斷患者發(fā)生CVS。(2)觀察兩組血清S100B蛋白水平：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 三個(gè)時(shí)間點(diǎn)取患者空腹靜脈血5 mL采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)[5]檢測(cè)其血清S100B蛋白水平，試劑盒由美國杰特貝林生物制品有限公司提供。(3)觀察兩組NSE、sICAM-1水平：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d取患者空腹靜脈血5 mL，采用ELISA法[6-7]檢測(cè)其血清NSE與sICAM-1水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組CVS發(fā)生率比較 觀察組有2例(2.67%)發(fā)生CVS，對(duì)照組有11例(36.67%)發(fā)生CVS，兩組CVS發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.95，P<0.05)。

2.2兩組血清S100B蛋白水平比較 觀察組血清S100B蛋白水平在術(shù)后24 h內(nèi)呈增高趨勢(shì)，后逐漸降低(P<0.05)，對(duì)照組血清S100B蛋白水平在術(shù)后48 h內(nèi)呈持續(xù)增高狀態(tài)，后逐漸降低(P<0.05)，兩組術(shù)后48、72 h血清S100B水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清S100B蛋白水平比較

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后24 h比較，②P<0.05。

2.3兩組血清NSE、sICAM-1水平比較 兩組患者血清NES、sICAM-1水平在術(shù)后3、7 d內(nèi)均呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.05)，且觀察組術(shù)后各時(shí)間段各指標(biāo)水平下降幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NSE、sICAM-1水平比較

注：與術(shù)前比較，△P<0.05；與術(shù)后3 d比較，▲P<0.05。

3 討 論

介入術(shù)可有效閉塞動(dòng)脈瘤，穩(wěn)定aSAH患者病情，但術(shù)后CVS發(fā)生率高，可加重患者腦組織缺血，增加遲發(fā)性腦損傷幾率[1-2]。本研究發(fā)現(xiàn)，在介入術(shù)麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施SGB可降低CVS發(fā)生率。有研究[5]提示，血清S100B蛋白濃度與aSAH患者神經(jīng)受損程度間呈正相關(guān)，此外，血清S100B蛋白水平對(duì)推遲性CVS繼發(fā)腦損傷具有一定的預(yù)測(cè)作用。S100B蛋白是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，直接參與受損神經(jīng)組織的修復(fù)與再生，當(dāng)動(dòng)脈瘤出血造成腦組織受損時(shí)，膠質(zhì)細(xì)胞將釋放大量S100B蛋白，大量S100B蛋白將誘導(dǎo)一氧化氮的釋放并啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，加速腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡與損傷[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，介入術(shù)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，患者血清S100B蛋白水平均有上升趨勢(shì)，可能與介入術(shù)治療操作加重了對(duì)載瘤動(dòng)脈的刺激有關(guān)，但觀察組血清S100B蛋白水平升高幅度及持續(xù)時(shí)間均小于對(duì)照組，推測(cè)與SGB可擴(kuò)張血管，加強(qiáng)腦組織局部血運(yùn)，代謝局部自由基，減少清除酶消耗，進(jìn)而降低腦神經(jīng)損傷程度，有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)并改善腦循環(huán)有關(guān)。

此外，許多生化物質(zhì)與腦神經(jīng)損傷聯(lián)系密切。其中，NSE是一種糖酵解催化酶，當(dāng)神經(jīng)元收到損壞時(shí)，NSE被釋放至血液中，血清NSE濃度與患者神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)[6]。而sICMA-1可加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞間的粘連性，加重腦組織受損程度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后各時(shí)間段內(nèi)血清NSE、sICMA-1水平均顯著降低，提示SGB可擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)系統(tǒng)受傷程度。目前有關(guān)SGB降低CVA的具體作用機(jī)制并無準(zhǔn)確說明，可能與SGB可增加腦血流量、維護(hù)內(nèi)環(huán)境功能相關(guān)[8-9]。

綜上所述，SGB可有效降低aSAH介入術(shù)治療患者CVS發(fā)生率、血清S100B蛋白、NSE、sICAM-1水平，穩(wěn)定患者病情，值得臨床推廣。