目標導向液體治療對老年胃腸腫瘤患者術后認知功能的影響

李娜 劉曉寧 何燕娜

(惠東縣人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516300)

隨著我國人口老齡化現象加劇，老年人群患者胃腸腫瘤的發生率越來越高，因自身常合并諸多慢性疾病加之器官功能衰退，老年患者對循環容量變化的代償能力較青壯年弱，患者在接受手術治療后若液體治療不當極易誘發認知功能障礙等諸多并發癥，不僅影響患者術后康復，還將增加患者死亡風險，因此合理的術后液體治療極為關鍵[1-2]。目標導向液體治療是圍術期新型的液體治療理念，該治療手段可滿足容量治療個體化的需要，同時有著理想的治療效果，并不會增加患者術后各并發癥發生風險，同時在一定程度上還能夠保證患者圍術期血流動力學的平穩，安全性理想[3]。本文旨在探討目標導向液體治療對患者術后認知功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年11月至2017年11月接受手術治療的胃腸腫瘤患者60例，隨機分為兩組，即常規補液組(C組)與目標導向液體治療組(G組)，各30例。C組男17例，女13例；年齡66～81歲，平均(73.45±5.17)歲；腫瘤類型：胃平滑肌瘤10例，胃腺肌瘤9例，胃纖維瘤5例，小腸腫瘤3例，大腸腫瘤3例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。G組男18例，女12例；年齡66～80歲，平均(73.51±4.74)歲；腫瘤類型：胃平滑肌瘤10例，胃腺肌瘤10例，胃纖維瘤6例，小腸腫瘤2例，大腸腫瘤2例；ASA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級8例。納入標準：患者年齡≥65歲； ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：合并嚴重主動脈反流者；合并嚴重室性心動過速、心房顫動等心律失常患者；合并嚴重精神障礙、溝通障礙及意識障礙者。所有患者及其家屬對研究知情，并簽署同意書，同時本研究的實施獲得我院醫學倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 C組患者接受常規補液治療：輸液量由生理維持量、代償性血管擴張量、術中體液及血液丟失量、禁食期間液體缺失量及第三間隙缺失量5個部分組成，維持患者平均動脈壓(MAP)在60～110 mmHg之間，中心靜脈壓(CVP)在6～12 cm H2O之間，晶體液為美國Baxter公司提供的復方電解質，膠體液為德國Fresenius Kabi公司提供的130/0.4羥乙基淀粉溶液，晶體液與膠體液輸入的比例為2：1，患者進入手術室后開始1 h輸注速率為100 mL/h，后以250～500 mL/h的速率維持輸注。G組患者則接受目標導向液體治療：保證患者心臟指數(CI)維持在2.5～4 L/(min·m)，每搏量變異度(SVV)維持在2%～13%，MAP維持在65～110 mmHg，每博量指數(SVI)維持在35～47 mL/m2。具體液體治療方案根據患者上述指標水平情況而定，具體實施手段參照文獻[4]。

1.3觀察指標 (1)相關指標：記錄并比較兩組患者總液體入量、膠體量、晶體量、術后住院天數、總住院天數、治療費用等；(2)認知功能：術前、術后1、2、5 d采用智能量表(MMSE)[5]進行評價，該量表最高得分為30分，分數越低提示認知障礙越嚴重；(3)電解質：術前、術后1 d為患者空腹抽取外周靜脈血4 mL，使用HF240-400全自動生化分析儀，檢測其電解質相關指標水平，包括鉀、鈉、鈣、氯等。(4)記錄并比較兩組患者血流動力學不良事件發生情況，包括心律失常、心源性休克、低血容量、右心室梗死等。

2 結 果

2.1兩組患者治療相關指標比較 G組患者晶體量、膠體量及總入量均較C組患者少，術后住院時間、總住院時間較C組短，總治療費用較C組少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療相關指標比較

2.2兩組患者各時點MMSE評分比較 術后1、2、5 d，G組MMSE評分均高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后各時點MMSE評分比較[分，

注：與術前比較，aP<0.05。

2.3兩組患者術前、術后1 d電解質指標水平變化情況比較 術前兩組電解質相關指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d，兩組電解質各指標水平較術前降低，且G組降低幅度較C組小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前、術后1 d電解質指標水平變化情況比較

注：與術前比較，bP<0.05。

2.4兩組血流動力學不良事件比較 G組圍術期有1例心律失常發生，發生率為3.33%(1/30)；而C組患者圍術期心律失常、心源性休克、低血容量、右心室梗死分別發生3、2、2、1例，總發生率為26.67%(8/30)。G組血流動力學不良事件發生率低于C組，差異有統計學意義(χ2=4.706，P=0.011)。

3 討 論

在臨床工作中，手術實施期間的液體治療一直是主刀醫師及麻醉醫師所重視的問題之一，對于復雜手術、大型手術及危重癥患者而言其術后轉歸常與圍術期液體輸入量過多或過少有關[6]。特別是對于諸多老年患者而言，因其自身合并較多的并發癥及基礎疾病，若圍術期得不到合理且有效的液體治療極易造成嚴重后果，影響術后康復及預后。以往針對老年手術患者多采用常規液體治療，該治療指標常用來評估患者圍術期容量狀態存在的滯后性及靜態性，根據患者的體重估算需要使用的補液量，而在補液治療實施期間并不考慮患者具體的機能狀態及心肺功能情況，對于老年患者而言，因其心肺功能較青壯年差，若術中補液量較多，則極易誘發心肺功能不全等諸多嚴重術后并發癥，嚴重危及患者生命安全[7-8]。

目標導向液體治療來源于臨床治療經驗，該治療手段通過引入不同的血流動力學指標來對患者心臟前負荷狀態進行觀察，并結合使用正性肌力藥物以達到預定的最佳氧供水平或前負荷狀態[9]。目標導向液體治療中通過監測患者的SVV、CI、PPV等指標情況對液體反應性的可靠程度進行預測，并根據不同指標水平變化情況為患者實施不同的液體治療，有著臨床操作簡單、在心血管功能方面與其他方法有著較高的一致性等優點[10]。其中SVV是預測液體反應性指標，能夠保證患者血流動力學平穩，增加其氧供，促進微循環改善，因此臨床上多通過液體反應性發放使PPV或SVV<13%，后再為患者使用正性肌力的藥物促進CI達到預定值，從而達到改善患者血流動力學、增加氧供、改善微循環、保證顱內壓不升高、減少并發癥發生、促進機體恢復、縮短住院時間等目的[11-12]。

本文結果顯示，術后G組膠體液、晶體液及總液體輸注量均少于C組，且前者較后者有著更為理想的血管活性藥物使用率，提示目標導向液體治療能夠經過促進心功能增強幫助患者術中血流動力學的穩定得以有效維持，保證機體保持相對平衡的狀態。此外結果還顯示，G組患者術后住院時間、總住院時間及住院費用均較C組少，提示目標導向液體治療用于老年胃腸腫瘤手術圍術期利于促進患者術后康復，縮短住院時間，減少住院花費。而在認知功能、電解質及血流動力學不良事件方面，G組患者術后1、2、5 d的認知功能MMSE評分均高于C組，且術后5 d較術前無明顯差異。術后1 d，患者水電解質水平較術前無明顯變化，且高于C組，血流動力學不良事件發生率則低于C組，提示目標導向液體治療并不會對老年胃腸腫瘤手術患者的認知功能及電解質平衡產生明顯影響，且在一定程度上可維持患者血流動力學的穩定。

綜上所述，老年胃腸腫瘤患者圍術期接受目標導向液體治療效果確切，患者液體、膠體入量減少，住院時間縮短，認知功能及電解質平衡均未受到明顯影響，且圍術期血流動力學不良事件發生少，安全可靠。