電針刺激對心臟換瓣術中鎮痛藥物用量的影響

吳大慶 鄒小華 章放香 黃玲 黃杰 馮典 高敏

(1.貴州省人民醫院麻醉科，貴州 貴陽 550002；2.貴州醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫科大學麻醉學院，貴州 貴陽 550004)

針刺療法起源于我國古代，隨著時代的進步與方法的改進，針刺應用于麻醉的相關研究也越來越多。近年，西京醫院熊利澤教授等[1]根據其平衡鎮痛效果與促進安全性的內涵，提出了“針藥平衡麻醉”的新理念。為了觀察電針刺激在CPB下心臟瓣膜置換術中舒芬太尼及瑞芬太尼用量的影響，隨機選取了40例心臟瓣膜置換術患者進行對照研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取貴州省人民醫院2017年3月至8月間擇期行CPB下心臟瓣膜置換術患者40例，其中男14例，女26例，年齡22～66歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。無嚴重肝腎功能障礙，無精神及神經系統疾病史，無藥物成癮史，近期無針灸治療史。隨機分為常規全麻組(NA組)20例，電針刺激輔助全身麻醉組(EA組)20例。主要診斷包含二尖瓣狹窄并關閉不全(MVL)、主動脈瓣狹窄并關閉不全(AVL)、二尖瓣聯合主動脈瓣狹窄并關閉不全(CVL)。主要手術種類包含二尖瓣替換(MVR)、主動脈瓣替換(AVR)、二尖瓣聯合主動脈瓣替換(DVR)。NA組中男7例，女13例；平均(47±10)歲；體重平均(55.1±7.5) kg；主要疾病：MVL 12例，AVL 4例，CVL 4例；主要手術方式：MVR 12例，AVR 4例，DVR 4例。EA組中男7例，女13例；平均(48±10)歲；體重平均(50.4±7.4) kg；主要疾病：MVL 14例，AVL 4例，CVL 2例；主要手術方式：MVR 14例，AVR 4例，DVR 2例。本研究獲得院倫理委員會批準并取得患者知情同意。兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉監測 患者入手術室后予常規監測心率(HR)、上臂無創袖帶測血壓(NIBP)、指尖脈搏血氧飽和度(SPO2)及腦電雙頻指數(BIS)。建立上肢外周靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液5 mL·kg-1·h-1。2%利多卡因1～2 mL局部浸潤麻醉后于左側橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，監測有創動脈血壓(IBP)及中心靜脈壓。

1.2.2針刺治療方法 麻醉誘導前20 min，予一次性無菌毫針(0.25 mm×40 mm，吳江市云龍醫療器械有限公司生產，云龍牌)捻轉刺入雙側合谷、曲池、足三里、陰陵泉穴，得氣后將毫針用紗布隔墊并用膠布粘貼固定在皮膚上，分別接電針儀(華佗牌SDZ-V型)，選擇2/100HZ疏密波，頻率1 HZ，電流強度1～2 mA，以患者清醒時耐受為宜，持續刺激至術畢。對照組不予電針刺激，直接進行麻醉誘導。

1.2.3麻醉誘導 兩組麻醉誘導均采用咪達唑侖注射液0.08 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼注射液0.5 μg/kg依次緩慢靜脈注射，麻醉誘導完全起效后經口插入ID7.0～7.5 mm普通氣管導管。

1.2.4麻醉維持 分別于切皮前、鋸開胸骨前、CPB前、CPB停機后、關胸前間斷追加咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.06 mg/kg。持續泵入丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼5 μg·kg-1·h-1。BIS<40(或>60)時將丙泊酚泵速減小(或增加)1 mg·kg-1·h-1，直至BIS恢復到40～60；當心率及/或血壓升高/降低超過基礎值20%，排除手術操作、心血管功能改變及血管活性藥導致等原因之后，增加/減少瑞芬太尼泵速1 μg·kg-1·h-1至接近基礎值。根據病情選取多巴胺3～8 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺3～8 μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.02～0.1 μg·kg-1·min-1、腎上腺素0.03～0.1 μg·kg-1·min-1、硝酸甘油0.2～0.8 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵入維持循環穩定。

1.2.5CPB CPB前、后維持鼻咽溫度于35.5～37.2 ℃。CPB前予肝素鈉400 μ/kg靜注，激活全血凝固時間(ACT)達到480 s開始CPB。CPB采用德國STOCKERT SC型體外循環機及GEM膜式氧合器，CPB期間維持MAP 50～80 mmHg、ACT 480 s以上、鼻咽溫度30～32℃、Hct 20%～25%、灌注流量2.0～2.4 L·m-2·min-1，血氣及電解質維持基本正常。CPB結束后給予1∶1.5倍劑量的魚精蛋白中和肝素。

1.2.6術后處理 術后帶氣管導管轉入ICU，患者清醒且呼吸循環穩定后拔除氣管導管，根據VAS評分情況予舒芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·h-1鎮痛補救。記錄術后惡心嘔吐發生情況及術后帶氣管導管時間和ICU滯留時間。術中CPB時間>180 min、術后二次開胸手術或死亡的患者排除本研究。

1.3觀察指標 記錄麻醉前(T1)、CPB前10 min(T2)、縫皮前10 min(T3)、轉入ICU后10 min(T4)的MAP、HR、SPO2、術中使用的主要血管活性藥物劑量及阿片藥物總劑量。記錄術后疼痛視覺模擬評分(VAS)情況以及舒芬太尼補救劑量。記錄術后惡心嘔吐發生情況及術后帶氣管導管時間和ICU滯留時間。

2 結 果

2.1兩組各時間點MAP、HR、SPO2比較 T1～T4時的MAP、HR、SPO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點MAP、HR、SPO2比較

注：兩組各時間點MAP、HR、SPO2比較，P>0.05。

2.2兩組術中主要血管活性藥用量比較 兩組術中主要血管活性藥的用量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術中主要血管活性藥用量比較

注：兩組術中主要血管活性藥用量比較，P>0.05。

2.3兩組術中阿片藥物用量比較 EA組術中使用舒芬太尼(243.8±21.1) μg，少于NA組(258.8±20.3) μg ，差異有統計學意義(P<0.05)；EA組術中使用瑞芬太尼(1.8±0.5) mg，明顯少于NA組(3.1±0.8) mg，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4兩組術后VAS評分及鎮痛補救量比較 NA組VAS(3.5±0.8)分，舒芬太尼補救量(60.6±30.6) μg；EA組VAS(3.4±0.7)分，舒芬太尼補救量(60.0±31.9) μg。兩組術后VAS評分及舒芬太尼鎮痛補救劑量差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5兩組術后惡心嘔吐發生情況比較 NA組出現輕度惡心10例，中度惡心3例，嘔吐0例；EA組出現輕度惡心4例，中度惡心4例，嘔吐0例。EA組術后惡心嘔吐少于NA組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6兩組術后帶氣管導管及ICU滯留時間比較 NA組術后帶管時間(685.8±225.7) min，ICU滯留時間(1607.2±506.2) min；EA組術后帶管時間(556.1±149.3) min，ICU滯留時間(1248.9±590.1) min。EA組術后帶氣管導管時間及ICU滯留時間均短于NA組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

CPB下開胸直視心臟瓣膜置換手術，由于創傷大、體外循環預充稀釋、應激反應強烈等因素，全身麻醉中常常需要大劑量的阿片類鎮痛藥物。伴隨而來的大劑量阿片藥物使用導致的不良反應，嚴重影響著此類患者的手術感受及術后康復。針刺療法是我國傳統醫學瑰寶，上世紀50年代應用于麻醉，經過不斷的改進與探索，大量的研究[2-7]證實針刺輔助麻醉能夠減少麻醉藥用量、減輕術后疼痛、維持生命體征平穩、減少惡心嘔吐發生、促進胃腸功能恢復、加快蘇醒、改善術后恢復質量、降低肺部感染率及縮短ICU停留時間等，最多的相關研究當屬針刺鎮痛方面。針刺鎮痛的機制還不是很明確，主要存在“內啡肽學說”、“神經生理學說”、“神經激素學說”、“神經門控學說”、“抑制有害物質擴散”、“心理學效應”等多種學說[8]。

筆者將電針刺激復合全身麻醉用于CPB下心臟瓣膜置換術，取穴雙側合谷、曲池、足三里、陰陵泉相配，術中用BIS監測麻醉鎮靜深度，維持BIS 40～60， EA組比NA組術中舒芬太尼及瑞芬太尼用量明顯減少，術后惡心嘔吐減少，術后帶氣管導管時間及ICU滯留時間均縮短。與NA組相比，術中血管活性藥物用量沒有顯著差異，循環相對穩定，也沒有因為術中阿片藥物用量減少而導致術后疼痛增加。

足三里穴為足陽明經合穴，具有扶正祛邪、調理脾胃等功效，針刺足三里穴有良好的鎮痛效果，尤其在內臟疼痛、癌性疼痛、炎性疼痛及神經性疼痛方面廣受關注。對于足三里穴鎮痛機制，一方面是集中在免疫機制研究，如穴位區肥大細胞脫顆粒等[9]；另一方面主要集中于中樞神經和外周神經系統的神經機制研究[10]。合谷穴屬手陽明大腸經，具有鎮靜止痛、通經活絡、清熱解表之功效。候金文等[11]用功能磁共振成像(fMRI)方法，對8例健康志愿者針刺右側合谷穴并進行全腦fMRI掃描后分析認為：針刺合谷穴產生鎮痛效果并非通過單一腦功能區，而是通過有功能聯系的多個腦功能區的相互作用而實現。

綜上所述，電針刺用于圍術期具有許多的優點，但是還需要更多的多中心、大樣本的深入研究，其鎮痛機制也還需要更進一步的探索。由于條件有限，本研究沒能納入更多病例，以擴大樣本量。同時，如果人力及時間充足，進行較長時間的隨訪，也許還能得出更多更有意義的結果。