舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯對初產婦分娩的影響

牛江濤 祁富軍 冀晉杰 殷俊茹

(空軍軍醫大學唐都醫院麻醉科，陜西 西安 710038)

分娩疼痛是絕大多數女性一生中經歷的最劇烈疼痛，過激的分娩疼痛甚至會對母嬰健康產生損害[1]。分娩鎮痛則是為了減輕分娩疼痛程度、促進產程順利進展、保證母嬰健康的重要手段。鹽酸羅哌卡因是分娩鎮痛常用的局麻藥，在分娩鎮痛中，鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯效果良好，但易造成產程延長[2]。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，鎮痛效果及可行性已被證實，幾乎不會對宮縮產生影響，但存在惡心嘔吐、瘙癢乃至胎心過緩等不良反應[3]。將舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因聯合用于分娩鎮痛中不僅能起到協同鎮痛效果，還可減少藥物使用劑量，降低不良反應發生率。本文主要探討舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯對初產婦分娩鎮痛效果與滿意度及母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月至2017年8月于我院自愿要求分娩鎮痛的400例初產婦作為研究對象，根據產婦的入院順序進行編號，利用隨機數字表分成觀察組與對照組兩組，每組各200例。觀察組年齡21～40歲，平均(29.4±3.6)歲，孕37～41周，平均(39.5±0.6)周，身高154～172 cm，平均(162.4±4.9) cm，體質量52～88 kg，平均(71.5±5.8) kg。對照組年齡20～40歲，平均(29.1±3.2)歲，孕38～41周，平均(39.3±0.7)周，身高154～171cm，平均(161.2±4.4) cm，體質量51～87 kg，平均(70.4±5.2) kg。納入標準：(1)美國麻醉醫師學會(SAS)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)初產婦，足月妊娠；(3)年齡20～40歲；(4)胎心監護正常；(5)自愿要求分娩鎮痛；(6)對該研究知情，簽署知情同意書。排除標準：(1)存在妊娠并發癥；(2)習慣性流產史；(3)凝血功能異常，出血傾向；(4)心肺肝腎等重要臟器功能障礙；(5)心律失常；(6)高血壓病史；(7)存在吸煙、酗酒等不良嗜好；(8)對研究藥物過敏，過敏體質。兩組一般資料比較差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 開放上肢靜脈，輸注復方乳酸鈉8～10 mL/kg，待宮口開至2～3 cm時，產婦取左側臥位，選擇L3～4間隙進行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后于蛛網膜下腔頭側置入微導管3cm，產婦平臥后給藥。對照組注入首次劑量0.6 mg/mL鹽酸羅哌卡因5 mL后30 min連接電子鎮痛泵，持續輸注鹽酸羅哌卡因0.2 mg/mL，產后2 h停藥。觀察組注入首次劑量0.8 μg/mL舒芬太尼與0.3 mg/mL鹽酸羅哌卡因混合液5 mL后30 min連接電子鎮痛泵，持續輸注0.1 μg/mL舒芬太尼與0.1 mg/mL鹽酸羅哌卡因，產后2 h停藥。參數設置：背景輸注量為5 mL/h，鎖定時間為15 min，PCA劑量為5 mL/次。視覺模擬評分(VAS)控制在3分以內。

1.3觀察指標 分別于鎮痛前、鎮痛后5、10、30 min以及宮口開至7～8 cm、宮口全開時的采用疼痛VAS評分對兩組患者的鎮痛效果進行評價。分別于鎮痛前、鎮痛0～30 min、30～60 min以及第二產程統計兩組患者的宮縮持續時間。子宮收縮宮腔壓力在80 mmHg以上，為1次有效宮縮，宮縮持續時間指的是從第1次有效宮縮開始至結束的時間。比較兩組產婦分娩方式及產后出血量。比較兩組胎兒窘迫發生率及新生兒Apgar評分。統計兩組鎮痛過程中不良反應發生情況，如惡心嘔吐、瘙癢、硬脊膜穿刺后頭痛(PDPH)、改良Bromage評分0級占比。其中改良Bromage評分評價的是下肢運動神經阻滯程度，其中0級為無運動神經阻滯；1級為無法抬腿；2級為膝部不能彎曲；3級為踝關節不能彎曲。(6)滿意度：產后24h采用我院自擬問卷表對兩組產婦的滿意度進行評估，問卷總分100分，90分以上為十分滿意，60～90分為比較滿意，60分以下為不滿意。以十分滿意與比較滿意為滿意。

2 結 果

2.1兩組鎮痛前后不同時點疼痛VAS評分比較 觀察組鎮痛后5、10、30 min、宮口開至7～8cm、宮口全開各時點的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時點(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮痛前后不同時點疼痛VAS評分比較分，n=200]

2.2兩組鎮痛前后不同時間段宮縮持續時間比較 對照組鎮痛0～30 min宮縮持續時間顯著短于觀察組(P<0.05)，兩組其余時間段宮縮持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組鎮痛前后不同時間段宮縮持續時間比較

2.3兩組產婦分娩方式及產后出血量比較 兩組剖宮產率、側切率、器械助產率、產后出血量比較均無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦分娩方式及產后出血量比較

2.4兩組胎兒窘迫發生率及新生兒Apgar評分比較 兩組胎兒窘迫發生率以及產后1、5、10min新生兒Apgar評分比較均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組胎兒窘迫發生率及新生兒Apgar評分比較

2.5兩組不良反應情況比較 觀察組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發生分別為11、18、4例，Bromage評分0級占比為98.50%(197/200)；對照組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發生分別為4、10、2例，Bromage評分0級占比為82.50%(165/200)。兩組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發生率比較無明顯差異(χ2=3.394、2.458、0.677，P>0.05)，觀察組Bromage評分0級占比為98.50%，顯著高于對照組(χ2=29.776，P<0.05)。

2.6兩組產婦滿意度比較 觀察組十分滿意118例，比較滿意75例，不滿意7例，觀察組滿意度為96.05%(193/200)；對照組十分滿意73例，比較滿意83例，不滿意44例滿意度為78.00%(156/200)。觀察組滿意度顯著高于對照組(χ2=30.766，P<0.05)。

3 討 論

分娩鎮痛能有效緩解產婦的不良心理，促進產程進展，因而近年來逐漸受到產婦及其家屬的青睞[4]。在分娩鎮痛方法中椎管內阻滯鎮痛是目前公認的最有效的鎮痛方法，其中以硬膜外鎮痛使用最為普遍，該方法盡管能有效緩解宮縮疼痛，但由于麻醉藥物對支配子宮的內臟神經起到了部分阻滯作用，因而可使宮縮受到影響[5]。蛛網膜下腔阻滯通過將麻醉藥物注入蛛網膜下腔進而產生麻醉效果，該麻醉方法具有給藥量少、作用持久、可控性好、麻醉效果確切、副作用少等優點，此外，其還可降低胎兒宮內窘迫以及宮縮乏力的發生率，故近年來逐漸受到重視。

舒芬太尼為新型阿片受體激動劑，是芬太尼N-4位取代的的衍生物，脂溶性較高，鎮痛效果好且作用時間長，效價為芬太尼的10倍[6]。舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯可直接作用于脊神經與脊髓，不會影響宮縮、產力、產程，因而被廣泛應用于產科分娩鎮痛中[7-8]。張寧等[9]在足月妊娠產婦的分娩鎮痛中，在宮口開至2～3 cm時于蛛網膜下腔輸注舒芬太尼后取得了良好的鎮痛效果，且舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯相對于脊椎-硬膜外聯合阻滯鎮痛效果無明顯差異。臨床研究[10]表明，將鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯合用于分娩鎮痛中能顯著提高鎮痛效果，減輕產婦分娩過程中的疼痛程度。其原因可能是舒芬太尼能透過血腦屏障與血漿蛋白結合，鹽酸羅哌卡因麻醉與鎮痛作用強而持久，二者聯合使用可發揮協同作用，增強分娩鎮痛效果[11]。本研究通過對比兩組產婦鎮痛前后的疼痛VAS評分得出，觀察組鎮痛后5、10、30 min、宮口開至7～8 cm、宮口全開各時點的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時點，提示舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯鎮痛起效相對于單用鹽酸羅哌卡因更快，且鎮痛效果更顯著。

理論上將舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因聯合用于蛛網膜下腔阻滯能使單一麻醉藥物用量減少，從而減輕對母嬰的影響，而單用鹽酸羅哌卡因進行分娩鎮痛時，用量則較多[12]。本研究結果顯示，對照組鎮痛0～30 min宮縮持續時間顯著短于觀察組，提示單用鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯可使分娩過程中宮縮受到抑制，而舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯則不會對宮縮產生明顯影響。其原因主要是分娩時宮縮可受到交感神經興奮性的影響，而鹽酸羅哌卡因椎管內阻滯神經的順序是交感神經→感覺神經→運動神經纖維(有髓本體感覺纖維)，故鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯時感覺神經被阻滯的同時，也使得支配宮縮的交感神經被阻滯，因而會影響宮縮[13]。另外，本研究中對照組鎮痛30～60 min時間段內的宮縮持續時間恢復至鎮痛前水平，提示，鹽酸羅哌卡因對宮縮的影響是一過性的。

本研究結果顯示，兩組產婦剖宮產率、側切率、器械助產率、產后出血量以及胎兒窘迫發生率以及產后1、5、10 min新生兒Apgar評分比較均無明顯差異。提示舒芬太尼復合羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯用于分娩鎮痛中是安全可行的。在不良反應方面，觀察組惡心嘔吐、瘙癢、PDPH發生率略高于對照組，但差異無統計學意義，這與舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因時可減少舒芬太尼使用劑量有關[14]。觀察組Bromage評分0級占比為98.50%，顯著高于對照組，其原因主要是鹽酸羅哌卡因能阻滯下肢運動功能，對產力可能會產生一定影響，其可能也是導致觀察組剖宮產率與產鉗助產率略低于對照組的原因。本研究在產后24 h對兩組產婦的滿意度進行評價得出，觀察組產婦的滿意度為96.05%，與對照組的68.42%相比有明顯升高。其原因考慮主要與觀察組產婦分娩過程中獲取的鎮痛效果更好有關，良好的鎮痛效果有助于減輕產婦植物神經紊亂，緩解焦慮、緊張、恐懼等負性心理。

綜上所述，在初產婦無痛分娩中，舒芬太尼復合鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯能顯著提高鎮痛效果，不良反應少而輕微，且對母嬰結局無不良影響，產婦滿意度高，值得推廣應用。