肱骨近端鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床效果分析

李雪林 李翰林 劉耀輝

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215200)

肱骨為上肢重要骨骼之一，與肩胛骨共同構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，肱骨近端骨折后如不及時(shí)進(jìn)行妥善處理，將嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量[1]。由于肱骨近端骨折的程度不同，臨床治療方法亦不盡相同，輕微骨折可采取手法復(fù)位、石膏固定等保守治療，而針對(duì)Neer分型二、三、四部分的骨折患者多需要采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定，但傳統(tǒng)的手術(shù)技巧及內(nèi)固定技術(shù)易破壞骨折斷端的生物環(huán)境，引起諸多并發(fā)癥或并發(fā)癥，阻礙術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。當(dāng)前，常用內(nèi)固定方法中角穩(wěn)定技術(shù)、反肩胛骨置換術(shù)、鎖定鋼板技術(shù)為治療肱骨近端骨折帶來(lái)了良好效果。近年來(lái)，PHILOS由于具有較強(qiáng)的個(gè)體化、血運(yùn)破壞少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，而被臨床廣泛應(yīng)用，但創(chuàng)傷性植入仍可引起一些不可避免的并發(fā)癥[3]。鑒于此，本文旨在探究復(fù)雜肱骨近端骨折患者采用PHILOS治療對(duì)手術(shù)效果的影響，為今后的治療提供更多可靠的理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月至2016年5月期間在我院治療的肱骨近端骨折患者44例為對(duì)照組，男28例，女16例；年齡45～73歲，平均(59.39±3.33)歲；Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折28例，四部分骨折5例。選擇2016年6月至2017年6月期間在我院治療的肱骨近端骨折患者44例為觀察組，男29例，女15例；年齡46～74歲，平均(59.61±3.14)歲；Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折27例，四部分骨折5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為閉合性肱骨近端骨折；均為新鮮骨折；肘關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性肱骨近端骨折；合并神經(jīng)、血管損傷；肩關(guān)節(jié)疾病史；精神異常，意識(shí)障礙；嚴(yán)重心、腦、肺等器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采取LPHP治療，患者高位臂叢麻醉后取仰臥位，墊高患肩，沿肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌間入路，依次切開(kāi)皮下組織，外展上肢，鈍性分開(kāi)三角肌下滑囊，暴露骨折端，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，對(duì)折斷端骨質(zhì)缺損者采取髂骨或異體骨置入，于肱骨遠(yuǎn)近端采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，選擇合適鋼板鎖定放置于結(jié)節(jié)間溝遠(yuǎn)端10 mm處，距離肱骨大結(jié)節(jié)近端5 mm處，采用肱骨頭固定鎖定螺釘進(jìn)行固定。觀察組采取PHILOS治療，患者全身麻醉取仰臥位，在肩峰下外側(cè)縱向切開(kāi)5 cm切口，鈍性分開(kāi)三角肌，清除骨折斷端嵌入的軟組織及凝血塊，清晰暴露肱骨大節(jié)，手法按壓進(jìn)行初步復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意時(shí)，選用適當(dāng)?shù)慕庸前逵扇羌∏锌谥萌耄诠前褰酥链蠼Y(jié)節(jié)處，行3 cm縱向切口，清晰暴露接骨板遠(yuǎn)端，外展前屈肩關(guān)節(jié)作進(jìn)一步復(fù)位，促使大結(jié)節(jié)與肱骨外側(cè)面在同一平面，采用克氏針將肱骨與接骨板臨時(shí)固定，在近側(cè)端用鉆頭導(dǎo)向器進(jìn)行鉆孔，擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定螺釘，遠(yuǎn)端采用皮質(zhì)骨螺釘固定，完成后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，留置引流管，仔細(xì)檢查復(fù)位與固定情況，確保無(wú)不良情況，逐層縫合切口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量。(2)比較兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月后肩關(guān)節(jié)外旋及前屈上舉活動(dòng)度、肌力、疼痛度，術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行入戶隨訪調(diào)查，采取肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查肌力恢復(fù)情況，分為0級(jí)～Ⅴ級(jí)，分別以0～6分表示，分值越高說(shuō)明肌力收縮能力越正常；采用視覺(jué)模擬法(VAS)[4]評(píng)估疼痛度，總分10分，分值越高疼痛越強(qiáng)烈。(3)比較兩組術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，采用Neer[5]評(píng)分，總分100分，≥90分為優(yōu)，70～89分良，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、復(fù)位丟失、肱骨頭壞死及缺血性壞死。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組肩關(guān)節(jié)外旋、前屈上舉活動(dòng)度、肌力評(píng)分均較對(duì)照組高，骨折愈合時(shí)間與疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比 觀察組患者術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[n(%)，n=44]

2.4并發(fā)癥 對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥包括惡心嘔吐3例，復(fù)位丟失2例，肱骨頭壞死1例，缺血性壞死2例，總發(fā)生率為18.18%；觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥包括惡心嘔吐2例，無(wú)其他并發(fā)癥，總發(fā)生率為4.55%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.062，P=0.044)。

3 討 論

肱骨近端骨折的治療方法較多，但在選擇手術(shù)治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的骨質(zhì)疏松程度、全身狀況、軟組織的完整性及功能康復(fù)情況，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后患者易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、復(fù)位丟失、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，尤其是骨質(zhì)較差者[6]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用了LPHP與PHILOS兩種解剖鋼板，均由鋼板與螺釘組成，依據(jù)生物學(xué)及力學(xué)原理設(shè)計(jì)，使其接近肱骨近端的解剖形態(tài)，可提高肱骨頭的穩(wěn)定性[7]。

周平等[8]的研究結(jié)果稱鎖定鋼板內(nèi)固定可有效改善其肩關(guān)節(jié)功能，并減少術(shù)后并發(fā)癥；趙峰峰[9]的研究中通過(guò)對(duì)比普通加壓鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定修復(fù)老年復(fù)雜性肱骨干中下段骨折的治療效果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板內(nèi)固定具有較好的抗壓、抗扭轉(zhuǎn)、抗彎曲等性能，可保證骨折連接處的穩(wěn)定性與一體性。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分均少于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明與LPHP相比，PHILOS可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)骨折愈合與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。鎖定板與普通鋼板相比，較為牢固，可提供更高的穩(wěn)定性，鎖定接骨板是根據(jù)人體股骨頭解剖形態(tài)設(shè)計(jì)的一種新型內(nèi)固定支架，于肱骨近端增加了特殊螺釘孔，使得螺釘固定更加穩(wěn)固[10]。PHILOS鋼板除了具備LPHP鋼板的成角穩(wěn)定性、創(chuàng)傷小、無(wú)需精確預(yù)折彎等優(yōu)點(diǎn)外，關(guān)鍵是強(qiáng)化了鋼板使用個(gè)體化，優(yōu)點(diǎn)為：(1)增加原有螺釘孔數(shù)量，針對(duì)多塊骨折或骨量丟失較多者，可根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，從多角度進(jìn)行螺釘固定，促使接骨板平整，避免發(fā)生肩峰撞擊以及對(duì)肱二頭肌肌腱的干擾，減少對(duì)軟組織刺激，且鋼板與螺釘組成的穩(wěn)定系統(tǒng)，能夠保持骨骼對(duì)位對(duì)線，減少術(shù)后骨折移位的發(fā)生[11]。(2)鎖定鋼板允許接骨板與骨骼間保留一定的空隙，盡可能地保護(hù)骨膜與血運(yùn)，同時(shí)可減少軟組織剝離，盡可能地保留肱骨解剖部位的血供，降低或避免肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)[12]。(3)PHILOS鎖定鋼板與骨骼形成了一個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，能夠較好地分擔(dān)力學(xué)負(fù)荷，鋼板系統(tǒng)彈性增加，內(nèi)植物-松質(zhì)骨界面的峰應(yīng)力減小，避免螺釘松動(dòng)，提高角穩(wěn)定功能與把持力，利于早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[13]。肱骨骨折內(nèi)固定時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)位置偏高或鋼板過(guò)高均會(huì)引起肩峰撞擊征，導(dǎo)致肩袖功能紊亂，影響患肩術(shù)后功能康復(fù)。經(jīng)三角肌切開(kāi)入路可直接暴露骨折斷端及移位的結(jié)節(jié)，便于結(jié)節(jié)復(fù)位，PHILOS鋼板近端有多角度鎖定螺釘孔，有利于復(fù)雜肱骨骨折患者的多角度固定，在保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定前提下，最大限度地放低鋼板高度，有效減少撞擊，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。PHILOS治療肱骨近端骨折體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)：(1)為方便牽引復(fù)位及術(shù)中透視患者應(yīng)采取沙灘位；(2)經(jīng)C臂機(jī)透視可判斷接骨板高度，接骨板插入后高度不得超過(guò)大結(jié)節(jié)，以免肩部發(fā)生撞擊，術(shù)中可采用克氏針對(duì)接骨板位置進(jìn)行臨時(shí)固定；(3)盡可能避開(kāi)三角肌止點(diǎn)進(jìn)行剝離，接骨板遠(yuǎn)端適當(dāng)偏向肱骨前側(cè)；(4)術(shù)中避免剝離大結(jié)節(jié)與其周圍軟組織，便于維持?jǐn)喽思盃恳龔?fù)位；(5)當(dāng)接骨板與肱骨貼合良好時(shí)，往往可獲得滿意的骨折復(fù)位，故術(shù)中可利用皮質(zhì)骨螺釘促進(jìn)骨干與接骨板貼合，利用接骨板幫助復(fù)位[14]。

綜上所述，肱骨近端骨折患者采取PHILOS治療，有利于術(shù)中骨折復(fù)位，增加穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后患肩功能盡早恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。