甲狀腺結節術前臨床資料與術后病理結果對比分析

龍本丹 時立新 莫曉虹△

(1.貴州省人民醫院內分泌科，貴州 貴陽 550002；2.貴州醫科大學內分泌科，貴州 貴陽 550002 )

甲狀腺結節是內分泌系統的常見病和多發病，是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。甲狀腺結節大多數為良性，甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的2.3%[1]。甲狀腺癌發病率在世界范圍內呈上升趨勢，近10年來發病人數急劇增加[2]，病因因國家或地區而異。不同性質的甲狀腺結節，其治療與預后不同。一般情況下，甲狀腺良性腫瘤、多結節性甲狀腺腫等絕大多數甲狀腺結節患者可通過內科治療達到控制，并非都要手術，僅極少部分患者會出現癌變需要手術切除。如果發現患者的甲狀腺結節短期內增長較快、結節較大或內科保守治療很難使結節變小或出現壓迫癥狀者，則應及時做進一步的檢查。鑒于甲狀腺良、惡性結節的治療手段完全不同，故甲狀腺結節診斷的核心問題就是鑒別甲狀腺結節良、惡性質，以采取合理有效的治療。惡性腫瘤誤診可能延誤治療，而良性結節不必要的手術切除不但會給患者帶來創傷和負擔，而且可能會導致甲狀腺功能低下。因此盡早做出正確的術前診斷十分重要。本文旨在探討術前臨床資料在判斷甲狀腺良惡性方面的價值，以便于今后臨床工作中甲狀腺結節良惡性的鑒別。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集貴州省人民醫院普外科2010年2月至2012年9月經手術治療的甲狀腺結節患者645例的臨床資料。其中男83例，女562例，平均(47.4±12.8)歲。根據術后病理結果分為良性結節組(n=526)和惡性結節組(n=119)。645例患者中排除近期服用藥物(抗甲狀腺藥物、甲狀腺素、含碘藥物等)、甲狀腺手術及放射性碘治療影響甲狀腺功能的因素，符合條件共594例。

1.2方法 (1)資料收集：從病案室獲取患者的病史資料，設計標準化的病史資料數據庫，逐一錄入患者的年齡、性別、既往服藥史、手術史、放射史、甲狀腺功能、甲狀腺B超、術后病理結果。(2)術前檢查：①甲狀腺功能測定：血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)，均在貴州省人民醫院放射免疫室檢測，應用ROCHE(羅氏)e601全自動電化學發光免疫檢測儀。甲狀腺功能正常范圍由羅氏公司提供，TSH正常范圍為0.27～4.20 mIU/L，FT3為2.80～7.10 pmol/L，FT4為 12.0～22.0 pmol/L。②超聲檢查：甲狀腺B超均由我院B超室醫師診斷，機器型號(philips-HD15)，探頭頻率(5HZ-12HZ)。記錄結節數目、大小、質地、形態、邊界、鈣化、血流。(3)術后病理檢查：蘇木紅-伊紅染色，經貴州省人民醫院病理科醫師診斷。

2 結 果

2.1術后病理類型 645例患者中良性結節526例(81.6%)，惡性結節組119例(18.4%)。良性結節中單純性結節性甲狀腺腫432例(82.1%)，毒性結節性甲狀腺腫33例(6.3%)，橋本病43例(8.2%)，甲狀腺腺瘤11例(2.1%)，其它包括亞急性甲狀腺炎2例、甲狀腺膿腫2例、甲狀腺囊腫1例、甲狀旁腺腺瘤1例、纖維瘤1例，共7例(1.3%)；惡性結節中甲狀腺乳頭狀癌83例(69.8%)，甲狀腺濾泡癌33例(27.7%)，髓樣癌1例(0.8%)，淋巴瘤1例(0.8%)，淋巴上皮癌1例(0.8%)。良性結節組中最多見的為結節性甲狀腺腫(88.4%)；惡性結節組中最多見為分化型甲狀腺癌(DTC，97.5%)；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌17例(占惡性組的14.3%)，其中15例合并甲狀腺乳頭狀癌，2例合并甲狀腺濾泡癌。經術后病理證實有43例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和2例亞急性甲狀腺炎行甲狀腺切除術，屬誤診病例，占9.7%。

2.2甲狀腺結節術前各項檢查單因素分析 性別、年齡、TSH水平、結節直徑、形態、邊界、質地、血流、鈣化與甲狀腺結節良惡性相關，而FT3水平、FT4水平及結節的數目在甲狀腺良、惡性結節組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。惡性結節組平均年齡早于良性結節組(P=0.001)，良性結節組在45～59歲年齡段的例數最多，而惡性結節組在<45歲年齡段的例數最多，且<45歲的甲狀腺結節的惡性率最高。無論惡性結節組還是良性結節組，都是女性居多，而男性結節惡性率卻高于女性(P=0.020)。惡性結節組的TSH平均水平高于良性結節組(P=0.000)，且甲狀腺結節惡性率隨著TSH不斷升高而升高。見表1、表2。

表1 良性結節組和惡性結節組患者臨床資料比較[n(%)]

注：a表示排除影響甲狀腺功能因素后共594例患者甲狀腺功能符合條件。

表2 良性結節組和惡性結節組患者超聲特征比較[n(%)]

2.3甲狀腺結節術前各項檢查多因素分析 將甲狀腺結節的良惡性作為因變量Y(良性為0，惡性為1)，以性別、年齡、TSH、結節的直徑、形態、邊界、質地、血流、鈣化為自變量X，進行多因素Logistic回歸分析，入選和剔除因子的幾率臨界值均為0.05。結果顯示男性、年齡、TSH水平以及B超特征為形態不規則、實性、血流豐富、有鈣化灶的結節是甲狀腺癌的危險因素。見表3。

表3 甲狀腺結節良惡性危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

甲狀腺結節絕大多數為良性，但近年來甲狀腺癌的發病率呈增高趨勢，結節的癌變率達5%～10%左右，約占全身惡性腫瘤的1%～2%[3]。本研究結果中甲狀腺結節以良性結節占大多數，單純性甲狀腺腫為其主要的病理類型，惡性結節組中分化型甲狀腺癌占大多數，其中又以甲狀腺乳頭狀癌居多，甲狀腺結節惡性率僅為18.4%，并且經術后病理證實有43例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和2例亞急性甲狀腺炎行甲狀腺切除術，屬誤診病例，占甲狀腺結節手術病例9.7%，這表明大多數手術的結節均為良性，對很多可以保守治療的結節進行了手術切除術，而絕大多數的良性結節理論上是不需要手術切除的。診斷性手術比例在國外大多超過50%[4]。造成甲狀腺結節過度手術的原因可能與該院未開展甲狀腺細針穿刺抽吸活檢(FNAB)及甲狀腺自身抗體檢測過少有關。美國甲狀腺協會(ATA)2009年甲狀腺結節和甲狀腺癌診治指南及中國2012年甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南均將FNAB作為術前評估甲狀腺結節最準確、最有效的方法，是目前甲狀腺結節性質判定和指導治療的金標準。然而我國FNAB開展不夠，缺乏專門甲狀腺細胞病理醫生，從而導致甲狀腺結節過度手術治療。

本研究中甲狀腺結節男女之比為1：6.8，說明甲狀腺結節中女性比例明顯高于男性。國內馮尚勇等[5]調查發現，甲狀腺結節的發病率存在顯著的性別差異。有文獻[6]報道雌激素和17β-雌二醇可通過與甲狀腺組織中的雌激素受體結合并激活甲狀腺細胞內促分裂素原活化蛋白激酶(MAPK)，從而導致甲狀腺腫瘤的發生，說明甲狀腺結節女性高發可能與雌激素有關。本研究中雖然甲狀腺結節女性高發，但男性患甲狀腺癌的比例卻高于女性，在Logistic回歸分析中也提示男性是甲狀腺癌的危險因素。對于甲狀腺癌是否男性更有患癌風險在不同的研究中是有爭議的[6-7]。F.Sundram等[8]研究發現年齡較輕的甲狀腺患者，其惡性率高于老年患者。有研究[9]發現年齡是甲狀腺癌的獨立預測因素，即年齡越小，發生甲狀腺癌的危險性增加。本研究中惡性結節組發病平均年齡早于良性結節組。良性結節組在45～59歲年齡段的例數最多，而惡性結節組在<45歲年齡段的例數最多，且<45歲的甲狀腺結節的惡性率最高，在Logistic回歸分析中也提示年齡與甲狀腺癌呈負相關，提示年齡越小，患甲狀腺癌的風險越高。故臨床工作中青年人患甲狀腺結節時應引起重視。

近年來，TSH水平與甲狀腺癌的關系受到學者們的關注。TSH可以刺激甲狀腺增生和腫瘤形成，這可能與刺激TSH受體實現的生長作用有關[10]。雖然TSH在甲狀腺癌發生、發展過程中所起的具體作用尚不明確，人類尚沒有明確證據證明TSH的致癌作用，但動物實驗發現抑制TSH可以保護接受放射性碘照射的大鼠，防止其發生甲狀腺癌[11]。臨床工作中甲狀腺癌術后給予左旋甲狀腺素抑制治療，不僅提供了生理劑量的甲狀腺素，還起到了抑制TSH的作用，從而阻斷DTC患者癌細胞的生長，降低DTC的復發率和死亡率[12]。本研究中FT3和FT4水平在甲狀腺良惡性結節組中差異無統計學意義，而惡性結節組術前TSH平均水平高于良性結節組。近年來發現嚴格篩選的健康志愿者，其TSH的上限在2.5 mlU/L[13]。因此本研究將0.27 mIU/L視為正常低限，低于此切點定為低于正常，高于4.20 mIU/L視為高于正常，在正常范圍內又加入2.5 mIU/L切點，隨著TSH水平逐漸升高甲狀腺結節惡性率也增加，在Logistic回歸分析中也提示TSH水平是甲狀腺癌的危險因素，與文獻[14-15]報道一致。

隨著高清晰甲狀腺B超在臨床中廣泛推廣，甲狀腺結節患病率也在逐漸增加。B超可發現甲狀腺結節，并可確定結節的數目、大小、位置、質地、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供及頸部淋巴結等情況。中國2012年甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南均推薦將高分辨率甲狀腺B超作為評估甲狀腺結節的首選方法，也提示B超如具有實性、低回聲、結節內血供豐富、形態不規則、邊界模糊、有微小鈣化或呈簇狀分布的鈣化、頸部淋巴結異常的特征，提示甲狀腺癌可能[16]。本研究提示結節數目、直徑在甲狀腺良惡性結節組中比較差異無統計學意義。以往認為，單結節為惡性腫瘤的危險因素，但近來研究[17]表明，多結節中惡性甲狀腺腫瘤的發生率與單結節無明顯差異。甲狀腺癌大多呈浸潤性生長，無包膜，故邊界模糊為甲狀腺癌的超聲特征，本研究中邊界模糊在單因素鑒別中有統計學差異，而在Logistic回歸分析中無統計學差異，考慮可能與樣本量不足有關。本研究Logistic回歸分析中提示實性、形態不規則、血流豐富、有鈣化灶的結節為甲狀腺癌的危險因素。有報道[18]表明微鈣化是診斷惡性結節特異性較高的指標(特異性85.8%～95%，敏感性29%～59%)，主要出現在甲狀腺乳頭狀癌中。甲狀腺良性疾病出現鈣化較少，通常是由于腺瘤出血囊性變以后血腫吸收、機化可形成結節壁上鈣化或者纖維隔帶鈣化，故在超聲圖像上可顯示為弧形狀或大顆粒狀，后方伴聲影，故其鈣化應以結節邊緣多見，出現微鈣化機率小。本研究由于不同超聲醫生對鈣化描述不一致，故難以劃分鈣化的大小，僅從結節有無鈣化灶進行單因素和多因素的分析，也提示有鈣化灶的結節為甲狀腺癌的危險因素。

目前沒有單一因素可以診斷甲狀腺癌，需綜合多種因素進行判斷，根據本研究提示對于年齡較輕，超聲提示結節為實性、形態不規則、血流信號豐富、有鈣化的甲狀腺結節患者應給與高度重視，定期隨訪，必要時行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。