“H2H”營養管理模式對鼻咽癌放療患者臨床結局的影響

吳雪婷 王麗 張露 劉倩 陳佩娟

(南方醫科大學南方醫院放療科，廣東 廣州 510515)

鼻咽癌(NPC)是臨床上最為常見的一種耳鼻喉科惡性腫瘤。由于NPC特殊的生理結構及NPC細胞對放射線的高度敏感性，放射性治療已逐漸成為臨床上治療NPC的首選治療方式[1]。但是放射線也會對鼻咽癌病灶周邊的食管、口咽等部位的黏膜產生一定的損傷，引起并發癥的發生[2]。其中最為常見的并發癥為口腔黏膜急性放射性反應，患者常常伴有吞咽困難、咽痛等癥狀，嚴重者還可并發黏膜出血及潰瘍，可促使患者產生抑郁焦慮等負面情緒，致使食欲低下，引發惡病質的發生[3]?！癏2H”營養管理模式是由四川大學華西醫學臨床營養科提出的一種具有個體化、連續化的營養管理模式，可以有效的改善護理質量，降低治療成本[4]。故本文探討“H2H”營養管理模式對NPC放療患者臨床結局的影響，為鼻咽癌放療患者的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年2月至2018年2月收治的經放射治療的鼻咽癌患者86例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組兩組，各43例。對照組中男29例，女14例；年齡30～69，平均(44.26±5.21)歲；病程2～9月，平均(5.32±1.26)月。觀察組中男31例，女12例；年齡30～70，平均(44.38±4.96)歲；病程2～10月，平均(5.41±1.19)月。納入標準：經組織病理學確定為鼻咽癌者；預估生存時間≥3個月者；心肝腎功能正常者；無放療禁忌癥者；卡氏生活質量評分(KPS)≥80分者，預計生存期≥6個月者；經我院倫理委員會批準，且患者以及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協議書。排除標準：接受化療者；哺乳或者妊娠期患者；藥物濫用史者；合并有其他組織癌變者；精神疾病患者；依從性差，中途退出者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者給予常規的護理操作，常規的口腔護理、遵醫囑給予用藥指導、病情監測以及健康宣教。觀察組在對照組護理的基礎上外加“H2H”營養管理模式進行護理[4]，(1)Hospital：建立營養支持小組，對患者的病案進行定期討論，制定個性化的營養治療方案；根據患者的病情進行健康教育，并對口鼻腔清潔方法進行指導；放療期間，指導患者多進食富含維生素、高蛋白以及易消化類食物，存在嚴重口腔不良反應時，給予半流食；放療過程中，指導患者使用生理鹽水或2%左右的過氧化氫溶液進行5次/d的漱口及正確使用抗生素；患者放療期間，如果有不良情緒出現，應進行針對性的心理疏導；放療后注意口鼻腔的清潔，并進行早中晚3次的張口鍛煉，減少探視，有效預防和避免交叉感染的發生[5]。(2)Home：建立家庭營養支持小組，進行營養指導支持；對于病情相對較輕者，進行營養門診定期隨訪，病人和醫務人員要保持規律、定期地接觸，對病人在營養師營養建議執行方面具有較好的促進作用；利用遠程媒體、智能手機APP、網絡平臺等信息化方式，實現病人/家屬、社區、營養師之間的相互溝通和及時反饋，盡早發現和解決問題。

1.3觀察指標 (1)血清營養指標：于患者放療前后清晨抽取其5 mL的空腹靜脈血，通過離心機[Ortho BioVue；強生(上海)醫療器材有限公司]在離心半徑為10.5 cm、轉速3000 r/min條件下，離心10 min，取其上清液，冰箱-75℃條件下保存。采用酶聯免疫吸附法對血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、瘦素(Leptin)、血紅蛋白(Hb)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、轉化生長因子-1(TGF-β1)及基質金屬蛋白酶9(MMP-9)水平進行測定，試劑盒購于北京愛迪博生物科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書進行。(2)生活質量評分：QLQ-C30生活質量評分標準是由歐洲癌癥研究治療組織制定的，內容包括社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能及總健康狀況等6個功能性領域，共有30個項目，生活質量越好得分越高[6]。(3)口腔黏膜急性放射性反應分級：參考美國腫瘤放射治療協助組制定的關于口腔黏膜反應分級標準[7]：黏膜大面積壞死、出血、潰瘍為Ⅳ級；融合纖維性黏膜炎，劇烈疼痛，需進行麻醉處理為Ⅲ級；片狀黏膜炎，或伴有明顯的疼痛狀況，或血清液分泌物呈現陽性，需要鎮痛藥進行處理為Ⅱ級；患者口腔黏膜充血，并伴有不同程度的疼痛，并不需要鎮痛藥進行處理為Ⅰ級；口腔粘膜無明顯變化為0級。

1.4療效評價標準 參考WHO制定的NPC療效評價標準[8]：(1)進展(PD)：所有目標病灶增加的直徑總和≥20%(以目標病灶的最小直徑總和為基準)；(2)穩定(SD)：目標病灶半徑在進展與部分緩解之間(以目標病灶半徑總和最小值為基準)；(3)部分緩解(PR)：目標病灶的直徑總合最小值最少減少30%(以臨界直徑總和為基準)；(4)完全緩解(CR)：目標病灶基本消失，病理性淋巴結的最小直徑要小于10 mm左右?？偩徑饴?(PR+CR)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者放療前后營養指標比較 與放療前相比，對照組患者放療后的血清ALB、PA、Hb明顯降低，Leptin明顯升高(P<0.05)，而觀察組患者放療前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者放療前后營養指標比較

注：與放療前比較，*P<0.05，#P>0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.2兩組患者放療前后放射損傷標志物變化比較 兩組患者放療后的血清IL-6、IL-17、TGF-β1、MMP-9水平均明顯升高，且對照組患者上述指標升高更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者放療前后放射損傷標志物變化比較

注：與放療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.3兩組患者放療后生活質量評分比較 觀察組患者的社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能以及總體健康狀況評分均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者放療后生活質量評分比較

2.4兩組患者口腔黏膜急性放射性反應分級情況比較 觀察組中I級29例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例；對照組中I級17例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例。觀察組患者的口腔黏膜急性放射性反應較對照組改善顯著(χ2=10.064，P=0.039<0.05)。

2.5兩組患者治療效果比較 觀察組PD有4例，SD有7例，PR有24例，CR有10例，總緩解率為79.07%；對照組PD有10例，SD有17例，PR有13例，CR有2例，總緩解率為34.88%.觀察組患者放療后總緩解率明顯高于對照組(χ2=17.124，P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著放療技術的不斷進步，NPC患者的生存率也得到了一定程度的提高，但術后生存質量相對較差[9]。NPC放療后患者普遍存在免疫力下降、低蛋白、貧血體重下降、營養素和能量攝入不足等問題。在整個放療過程中，患者的味蕾、唾液腺、口腔黏膜等組織器官受到放射線的損害，會出現味覺的改變，照射野區的皮膚出現破潰、色素沉著，嚴重者甚至出現骨髓抑制、惡心嘔吐等副反應，嚴重影響患者的生活質量[10]。“H2H”營養管理模式中的“H2H”為“Hospital to Home”，以病人為中心，將其營養治療擴展至院外，改善了原有單一的治療方式，豐富了治療方案，同時在整個治療過程中，不僅有護士、社區醫生、專科醫生及臨床營養師等專業工作者的參與，還鼓勵指導患者家屬積極參與其中，從而提高患者的依從性，減少患者的再次入院率。營養教育和強化營養咨詢是NPC綜合治療的重要組成部分，將營養治療貫穿于整個NPC治療過程中，實現各個學科之間的相互結合，對患者治療過程中的副作用及營養不良發生具有較好的預防作用[11]。營養師也可以根據患者的具體病情，制定個性化的營養治療方式，改善患者的營養狀況。

PA和ALB是人體重要的蛋白質，NPC患者放療引起的蛋白質攝入降低及高代謝，會引起機體內蛋白量減少，負氮平衡紊亂。Leptin是由脂肪組織分泌合成的一種細胞因子，具有降低體重，加速脂肪分解的功效，一定程度影響其營養狀況[12]。本文營養指標結果提示，放療會致使患者出現營養不良加重、營養成分不斷消耗的情況，而觀察組中持續性的營養支持可以有效避免機體營養物質的流失，改善不良營養狀況。放射治療在治療NPC的同時，對正常組織也會產生一定程度的損傷，造成相關細胞因子的大量分泌，文中結果提示“H2H”營養管理模式給予患者進行持續的個體化營養管理隨訪治療，對于經口攝入不足的患者給予家庭腸外營養治療，有效改善患者的機體營養狀態，減輕放射性損傷致使的炎癥反應。另外，文中觀察組患者放療后的總緩解率和口腔黏膜急性放射性反應分級改善情況明顯優于對照組，這可能是由于“H2H”營養管理模式通過對入院后的NPC患者進行相應的檢查，以患者為中心，建立相應的個人檔案，有助于其對患者的個人病情信息進行掌握，對護理干預的針對性有效的提高，提高護患溝通效率；放療期間，對患者進行預防感染護理、飲食護理以及口鼻腔護理，一定程度降低患者的口腔黏膜反應程度，降低放療過程中的痛苦，提高患者的生活質量。

綜上所述，“H2H”營養管理模式干預鼻咽癌放療患者，可以有效的改善患者放療后的營養狀態以及口腔黏膜急性放射性反應情況，提高生活質量，增強療效，值得臨床推廣使用。