SAPHO綜合征影像學表現及誤診、漏診原因分析

張亞男，霍健偉，溫慶祥，于梅艷，楊迎，崔璨，趙魯卿，張秦，李俊秋

SAPHO綜合征是一種以皮膚和骨關節受累為特征的慢性無菌性炎癥。1987年，Chamot等[1]首次提出將五種病變首字母的縮寫作為疾病名稱，包括滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)。SAPHO綜合征是一種罕見病，發病率各國報道不一，全世界只有少數大宗隊列研究，大部分來自歐洲和日本，目前在冊的最多例數的隊列研究來自中國，共164例患者[2]。由于對本病缺乏認識或臨床表現不典型，常致漏診、誤診，導致過度檢查或有創操作。本文回顧性分析7例SAPHO綜合征患者的臨床及影像學表現，分析其漏診誤診原因，以增強對本病的認識，提高診斷水平。

材料與方法

1.病例資料

搜集2011年10月-2017年11月在我院就診的7例被確診為SAPHO綜合征的患者，回顧性分析其臨床及影像學表現，SAPHO綜合征的診斷遵循2012年Nguyen等[3]提出的診斷標準。7例患者中男4例，女3例，年齡36～68歲，平均(54.3±10.7)歲，中位年齡55歲。2例為偶然確診SAPHO綜合征，其中1例因胸椎壓縮性骨折就診，另1例因發現胰腺癌就診，具體發病年齡及病程不詳；其余5例患者平均發病年齡為(40.6±16.3)歲，病程為10天～20年不等。

2.實驗室檢查

6例患者進行了相關實驗室檢查，包括紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、類風濕因子(rheumatoid factor,RF)和HLA-B27，其中ESR4例升高，升高范圍為(51～104) mm/h，1例大致正常，1例未查。CRP 5例不同程度升高，升高范圍為(10.4～168.5) mg/L，1例正常。ANA 4例陰性，2例未查。RF 6例均為陰性。HLA-B27 1例陽性，3例陰性，2例未查。另1例患者未行任何實驗室檢查。

3.影像學檢查

5例患者行X線檢查，檢查部位包括胸部3例，肋骨2例，頸、胸、腰椎分別為2例、1例、2例。6例行CT檢查，檢查部位包括胸部、腰椎、骶髂關節、腹部、盆腔，分別為6例、3例、4例、2例、1例。4例行MRI檢查，檢查部位包括頸、胸、腰椎(分別為1例、2例、2例)和髖關節、頭部、腹部(各1例)。5例患者接受全身骨掃描。

圖1 SAPHO綜合征患者，女，36歲。皮膚表現為掌跖膿皰病，前胸壁骨痛明顯。VR圖像可清晰顯示雙側胸鎖關節、左側第一肋胸關節骨質明顯肥厚。

結 果

1.臨床表現

本組7例患者中，2例既有皮膚損害又有骨關節病變，其中掌跖膿皰病1例，掌跖膿皰病合并痤瘡1例，且皮膚改變先于骨骼病變，間隔分別為7年和10年。5例僅有骨關節病變，無皮膚改變出現，其中前胸壁疼痛5例，頸背部疼痛3例，腰骶部疼痛2例，外周關節疼痛3例，部位分別為髖關節、肘關節和手指。余2例骨痛不詳，其中1例因胰腺癌去世，另1例因胸椎壓縮性骨折就診。

2.影像學表現

X線胸片(正側位)及肋骨檢查(正側位及斜位)：5例患者行X線檢查,其中前上胸壁骨質硬化2例。2例行頸椎X線檢查(正側位及雙斜位)，C6椎體彌漫性硬化1例。1例行胸椎X線檢查(正側位)，2個椎體楔形變伴前角硬化。2例行腰椎X線檢查(正側位)，共2個椎體終板硬化。

CT 檢查：6例胸部CT平掃骨窗及軟組織窗均可清晰顯示前上胸壁病變(圖1、2)，包括12個第一肋胸關節(12/12，100%)、9個胸鎖關節(9/12，75%)、6個胸骨柄體聯合(6/6，100%)、2個第二肋胸關節(2/12，16.7%)、1個劍突(1/6，16.7%)，影像表現為不同程度骨硬化、骨肥厚及骨質破壞，關節間隙狹窄、融合，5例周圍見軟組織影，邊界模糊，上述表現以骨硬化和骨肥厚(圖1，CT后處理VR圖像)為主。6例中有3個肋骨硬化、1個肋軟骨硬化。6例患者中，胸椎CT骨窗矢狀面示12個胸椎(12/72，16.7%)受累(圖2c)，表現為12個椎體前角硬化，4個椎體終板硬化，2例前縱韌帶增厚、骨化，1例合并棘上韌帶增厚、骨化。3例行腰椎CT檢查，骨窗矢狀面示8個椎體受累(8/15，53.3%，圖2d)，6個椎體前角硬化，7個椎體終板硬化，2例伴前縱韌帶骨化、骨橋形成，1例合并棘上韌帶增厚。4例行骶髂關節檢查，7個髂骨側及3個骶骨側硬化(3例患者為雙側受累，圖2e)。2例行腹部CT檢查，1例可見肝臟多發囊腫，右腎多發囊腫，膽囊缺如；另1例發現壺腹部占位。

圖2 SAPHO綜合征患者，男，58歲。a) 胸部CT冠狀面重建圖像示雙側第一肋胸關節、胸骨柄體聯合骨質硬化、輕度破壞，間隙狹窄； b) T2WI冠狀面圖像示壺腹部占位伴膽管、胰管擴張(圓圈所示)，結合腹水及腹膜病理，考慮為胰腺癌； c) 胸椎CT矢狀面重建圖像示T5、T10-T11椎體前角硬化(箭)，T5-T11水平前縱韌帶增厚、骨化伴棘上韌帶增厚； d) 腰椎CT矢狀面重建圖像示L1-L4椎體前角多發硬化，呈半圓形表現(曲線所示)； e) 雙側骶髂關節CT冠狀面重建圖像示左側骶髂關節前上關節面硬化融合(箭)； f) 骨顯像示左側鎖骨、胸骨、L4椎體放射性增高，考慮為炎性改變。

MRI 檢查：2例行胸椎MRI平掃，可見其中1例患者的2個椎體水腫并輕度楔形變。2例行腰椎MRI平掃，可見4個椎體水腫(椎體前角：椎體后角=1：1)，3個終板輕微水腫；2個椎體前角脂肪沉積，1個椎體終板脂肪沉積，1例前縱韌帶增厚、骨橋形成；1例髖關節MRI表現為恥骨肌及閉孔外肌水腫改變；1例腹部MRI檢查發現壺腹部占位，繼發膽管及胰管擴張(圖2b)，結合腹水及腹膜病理考慮為胰腺癌。

全身骨掃描：5例患者行全身骨掃描，均有前上胸壁的骨放射性異常濃聚灶(圖2f)，其中3例出現典型的"牛頭征"，3例椎體受累，包括3個胸椎、5個腰椎，3例骶髂關節處受累，2例肋軟骨受累，1例踝關節受累。

3.誤診、漏診情況及合并其他病變

1例誤診為掌跖膿皰病，1例誤診為肋軟骨炎，1例誤診為掌跖膿皰病和肋軟骨炎，1例合并胰腺癌患者誤診為轉移瘤，1例誤診為強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，1例合并胸椎壓縮性骨折，1例誤診為胸鎖關節炎。

討 論

SAPHO綜合征屬于罕見病，特征為皮膚和骨關節病變。成人發病年齡多為40～60歲，罕見60歲以上患者，女性多于男性[4]。本組7例患者中男性略多于女性，發病年齡與文獻報道相符。既往文獻報道約58%的成人有皮膚損害[4]，典型表現為掌跖膿皰病和嚴重痤瘡。本研究中2例患者首先出現皮膚損害，1例為掌跖膿皰病，1例為掌跖膿皰病合并痤瘡，按照皮膚損害治療后，出現緩解與復發交替病程，直到出現骨痛，發現典型前胸壁病變，SAPHO綜合征的診斷才明確，從發病到確診至少有7年時間，甚至有研究報道皮膚損害和骨關節改變相距最長可達38年[5]，給本病的診斷增加了難度。診斷的長時間延誤給患者造成了巨大的身體和心理壓力，不能及時、正確的治療更導致了病情不能有效控制，進而進展。

當缺乏皮膚損害改變，或骨關節病變不典型時，診斷較為困難，而且會導致過度檢查、抗生素的長期使用，懷疑腫瘤者甚至造成不必要的手術及骨髓穿刺活檢。對于SAPHO綜合征的診斷標準經歷了3次修訂，從早期強調病原學和病理學證據，到2012年版，突出了影像學的作用，只要發現骨肥厚，特征性的表現在前上胸壁、肢端骨及脊柱就可以診斷，可以伴或不伴皮膚損害[3]，由此可見影像學表現對本病的診斷尤為重要。

本組1例患者早期出現胸鎖關節疼痛，無皮膚病變，胸部CT表現為左側胸鎖關節及雙側第一肋胸關節骨質硬化、破壞，胸骨柄體聯合間隙融合，無明顯骨質硬化，周圍軟組織略腫脹。由于對本病認識不足，早期誤診為單純的胸鎖關節炎。還有1例患者最早出現的癥狀為肋軟骨疼痛，診斷為肋軟骨炎，治療后病情緩解不明顯，當出現典型的胸鎖關節病變時，SAPHO綜合征的診斷才得以明確。上述2例患者均沒有考慮到SAPHO綜合征的可能，主要是由于對本病認識不足、不熟悉本病的發病部位及常見表現，因而誤診并延誤治療。SAPHO綜合征的特征性骨關節改變是骨炎和骨肥厚，常累及中軸骨，也可累及外周骨。前胸壁受累是最早出現也是最具特征性的表現，出現概率高達60%～95%[2,6]，病變部位包括胸鎖關節、胸肋關節、肋軟骨關節及胸骨柄體聯合關節。

文獻報道4%～30%的SAPHO患者出現HLA-B27陽性[7,8]，若中軸骨病變不典型時，容易誤診為AS。有學者提出SAPHO綜合征，尤其是伴有掌跖膿皰病的脊柱病變是血清陰性脊柱關節炎的亞型[9]，但目前尚有爭議[5,10]。當SAPHO綜合征與血清陰性脊柱關節炎，尤其是AS表現重疊時，給診斷帶來困難，此時應了解病變部位受累的先后順序、特征性表現，綜合患者的臨床表現進行分析。一項回顧性研究搜集了10年間的268例血清陰性關節炎患者，進行前胸壁受累頻率分析，在AS、反應性關節炎和銀屑病關節炎中，胸骨柄體聯合關節受累的頻率是胸鎖關節的3倍，而SAPHO綜合征中兩者受累的頻率幾乎相等[11]。脊柱是SAPHO綜合征第二常見的受累部位，以胸椎最為多見，其次為腰椎，最后為頸椎。五種特征性表現為非特異性椎間盤炎、椎角病變、溶骨性改變、椎旁骨化及椎體骨質硬化，其中椎旁骨贅形成是終末期表現[12]。對于骶髂關節受累的概率文獻報道差別很大，從13%到52%，通常為單側骶髂關節硬化，以髂骨側為主[5,8]。另有研究認為SAPHO綜合征的骶髂關節病變多為雙側受累、骶骨側為主，且新老病灶并存，較少引起關節強直[13]。本組1例因HLA-B27陽性，加上對中軸骨表現認識不足，誤診為AS，本例患者前胸壁CT及骨顯像顯示雙側胸鎖關節明顯受累，胸骨柄體聯合關節輕度受累，胸椎椎角硬化改變，未行任何腰椎檢查，雙側骶髂關節硬化但強直改變不顯著，最后確診為SAPHO綜合征。而AS首先發生于骶髂關節，然后逐漸向上進展累及全脊柱，椎體病變局限于椎角，韌帶骨化較彌漫，且多發生于前縱韌帶，臨床上AS多發生于青年男性，HLA-B27呈陽性，多無皮膚改變。

本組1例患者發現壺腹部惡性病變，伴膽管、胰管擴張，結合腹水及大網膜病理結果考慮為胰腺癌，胸腰椎CT發現多發椎角、終板硬化，前縱韌帶及棘上韌帶增厚、骨化，結合病史首先考慮骨轉移，但常見的成骨轉移往往累及椎弓根，呈隨機分布，部分可見骨質破壞，本例病變分布為多發椎角及終板，有研究表明連續的椎角病變形成的半圓形模式有助于SAPHO綜合征與轉移瘤的鑒別[14]，另有研究也認為椎體受累表現為椎板+椎角模式，且病變位于椎間盤上下兩緣，呈對吻狀改變[15]。本例骨顯像結果顯示L4椎體放射性增高，前胸壁受累，考慮為炎性病變，故不支持轉移瘤的診斷。另外，SAPHO綜合征椎體脂肪沉積多見，這點也可與轉移瘤相鑒別。

本組1例SAPHO綜合征漏診，直到因跌倒所致胸椎壓縮性骨折，行胸椎X線檢查可見壓縮胸椎椎角骨質硬化，胸椎MRI見相應部位骨髓水腫，另腰椎MRI亦可見腰椎椎角骨髓水腫，結合骨顯像前胸壁受累表現，診斷為SAPHO綜合征，由此推測胸椎椎角硬化為本病受累表現，在此基礎上外傷導致椎體壓縮。

綜上所述，SAPHO綜合征的臨床及影像表現復雜多樣，加之罕見，醫師對其缺乏全面的認識，熟悉本病的臨床及影像特征，掌握與脊柱關節炎、骨腫瘤等疾病的鑒別要點，可大大提高該病的診斷符合率，降低誤診、漏診率。