Glubran-2膠聯合彈簧圈栓塞治療外科術后內臟假性動脈瘤

余宏建， 林佳鈿， 陳在中， 陳俊輝， 劉漢橋

內臟假性動脈瘤(Visceral arterypseudoaneurysms，VAPA)常發生在腹部手術后，主要表現為腹腔出血和消化道出血等致命性出血，病情發展迅速，嚴重者可危及生命。經導管動脈內栓塞治療具有微創、安全、有效等優勢，是首選的診斷和治療手段[1,2]。Glubran-2膠(NBCA-MS-GEM,viareggio，Italy)是一種改良的丙烯酸酯類膠，常用于外科創面止血和神經外科血管畸形、動脈瘤的栓塞治療[3]。國內將Glubran-2膠應用于內臟假性動脈瘤的栓塞治療的報道不多，本文搜集應用Glubran-2膠行栓塞治療的12例內臟假性動脈瘤患者，旨在探討其治療效果及安全性。

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年10月-2017年10月我院12例開放手術后腹腔假性動脈瘤患者，其中男9例，女3例，年齡52～79歲，平均64歲，均有外科手術史，12例中3例行胰腺癌胰十二指腸根治術，3例行胃癌根治術，4例行肝癌切除術，2例行膽管結石肝葉部分切除術。4例有膽腸吻合口瘺，2例胰液瘺。腹腔出血7例，消化道出血3例，膽道出血2例，出血時間為術后5～12天，平均7天，均有1次或多次短時間大量腹腔、膽道或消化道大出血病史。血紅蛋白(HGB)50～90 g/L，平均75 g/L；紅細胞壓積(HCT)30%～40%，平均34%；凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)14.3～19.4 s，平均16.8 s；部分活化的凝血酶原時間activated partial thromboplastin time ,APTT)46～72 s，平均52 s；凝血酶原時間國際標準化比值(prothrombin time intertional normalized ratio,PT-INR)1.28～2.4。12例患者均行急診腹腔動脈造影和Glubran-2膠栓塞治療，其中3例是首次出血行明膠海綿顆粒聯合彈簧鋼圈治療后再發出血。

2.介入治療

Seldinger法穿刺股動脈，放置動脈鞘管，引入5F肝右或yashiro導管行腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上、下動脈造影，明確假性動脈瘤位置、載瘤動脈血流速度及側支血管情況。如果載瘤動脈為終末血管，常規2.6F(ASAHI INTECC)同軸微導管超選到假性動脈瘤載瘤動脈近端，先放置cook塔型微鋼圈行栓塞治療。載瘤動脈遠端有交通支時，微導管需超選到載瘤動脈遠端行遠端、破口處及近端栓塞。如假性動脈瘤較大，載瘤動脈直徑超過5 mm，血管壓力大、血流速度快的情況下使用Boston Scientfic vortX-0.018inch 可控微鋼圈行瘤腔和載瘤動脈近端栓塞致血流緩慢。

3.Glubran-2膠的配制和使用方法

根據動態造影中造影劑由流入血管-經過病灶-流出血管的時間判斷血流速度，決定Glubran-2膠配制濃度。Glubran-2膠和超液態碘油的比例控制在1：5～1：4，流速快濃度高，流速慢濃度低。首先，將配好的Glubran-2膠抽到1 mL注射器內備用，導管反復使用5%葡萄糖注射液沖洗，將Glubran-2膠推注到微導管內，透視下用5%葡萄糖注射液緩慢推注，假性動脈瘤和載瘤動脈膠充盈滿意，Glubran-2膠有返流到正常血管傾向時停止注射，退出微導管，經外套管復查造影。

4.術后觀察與隨訪

術后觀察患者生命體征、出血情況，動態監測血紅蛋白，評價近期療效；隨訪遠期效果，了解有無再發出血。術后觀察患者有無腹痛、發熱等反應，以及是否有異位栓塞導致肝功能衰竭、胃腸道缺血壞死等情況的發生。

結 果

1.造影表現

假性動脈瘤位于胃十二指腸動脈主干和分支4例，肝左動脈分支2例，肝右動脈分支4例，脾動脈近脾門處1例，脾動脈中段1例。內臟血管收縮，載瘤動脈痙攣、變細，假性動脈瘤直徑0.2～1.5 cm，呈梭型、類圓形，境界清楚，4例初始造影顯示動脈瘤有造影劑外溢(3例入腹腔，1例入腸道)。2例治療過程中破裂出血。術后造影顯示瘤體內及載瘤動脈高密度影及彈簧圈影像，載瘤血管斷端呈杵頭狀，未見造影劑外溢。

2.栓塞情況

假性動脈瘤位于肝動脈分支的6例患者微導管超選后載瘤動脈主干采用cook塔型微鋼圈(2～3 mm)1～2枚，推注1:5比例的Glubran-2膠栓塞。1例結扎后胃十二指腸動脈起始部殘端破裂，先放置神經外科支架(eV3 solitaire 6 mm×3 cm)，后經支架外釋放bostonscientfic vortX-0.018inch鋼圈，再加1：4比例的 Glubran-2膠行栓塞治療(圖1)。其余5例采用“夾心餅干技術”行動脈瘤遠端側支，動脈瘤和載瘤動脈近端型微鋼圈栓塞，后加用1：4比例的Glubran-2膠栓塞，將膠彌散在彈簧圈周圍和血管壁粘成一體。Glubran-2膠用量為0.2～0.5 mL，平均0.3 mL。

3.療效評價及安全性隨訪

本組12例患者均成功接受介入栓塞治療，術后患者無再發活動性出血，經輸血、補液治療后生命體征平穩。動態監測血常規，1周內血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯好轉。術后隨訪3～12個月，無再次出血表現。

術中及術后48 h內，共有10例患者主訴腹部局部脹痛感，其中2例需鎮痛治療。注射Glubran-2膠過程中5例患者出現返流，及時停止注射，撤出導管，無特殊處理。其中3例肝動脈分支假性動脈瘤栓塞治療24 h后出現一過性膽紅素、轉氨酶增高，1例脾動脈瘤栓塞后脾臟部分梗死。

討 論

1.內臟假性動脈瘤的臨床表現

內臟假性動脈瘤是位于腹腔動脈的動脈主干或分支在機械損傷或化學炎癥刺激下發生血管破裂，形成局限性組織包裹的血腫，因沒有傳統動脈固有的血管外膜、中層彈力纖維和內膜結構，可間歇性發生破裂出血。內臟假性動脈瘤的常見病因有感染(胰腺炎，膽囊炎)、血管炎、腹部創傷(醫源性，外傷性)、膠原性疾病(節段性動脈中膜溶解)、惡性腫瘤等[4]。腹腔假性動脈瘤的癥狀主要有出血、腹腔血腫、疼痛、膽道出血或血腫壓迫引起的黃疸等[5]。根據假性動脈瘤部位不同，破裂出血的發生率為2%～80%，病情發展迅速，病死率高[6,7]。

圖1 患者，男，69歲，胰腺癌胰十二指腸切除術后1周上消化道大出血。a) 腹腔干造影示胃十二指腸動脈殘端破裂出血，形成假性動脈瘤(箭)； b) 微導管超選后造影顯示破口(箭)位于胃十二指腸動脈殘端上壁； c) COOK塔形微鋼圈和明膠海綿顆粒栓塞后復查造影示胃十二指腸動脈殘端彈簧圈栓塞，鋼圈錨定在肝動脈內，出血停止。有鋼圈經破口“逃逸”到腹腔內(箭)； d) 患者1周后再發出血，造影顯示假性動脈瘤較前增大，輪廓清晰，鋼圈移位(箭)； e) 微導管超選入瘤腔內放置可控微彈簧圈bostonscientfic vortX-0.018inch； f) 經微導管注射Glubran-2膠，假性動脈瘤腔內致密充填； g) 術后造影示假性動脈瘤、載瘤動脈栓塞良好，無造影劑外溢，肝動脈血流通暢。

本組患者均經歷過外科手術，手術創面大，有多支血管離斷或結扎病史，術后存在不同程度消化道或膽腸吻合口瘺、胰瘺或膽汁瘺，伴不同程度凝血功能異常。胰酶釋放引起局部炎癥反應，在這些因素作用下極易造成血管壁腐蝕穿孔或結扎小血管重新開放出血，尤其是胃十二指腸動脈主干及分支、肝動脈分支、脾動脈主干常常受累，導致腹腔出血、消化道出血或膽道出血。本組患者主要與醫源性損傷和感染相關。

內臟假性動脈瘤壁薄，易破裂，且破裂危險因素與動脈瘤大小無關[1,8]，小的動脈瘤同樣可發生致命大出血，因此發現后無論大小、有無破裂都應該立即處理[9]。

相關研究顯示腹腔外科手術后假性動脈瘤發生出血的時間為12～28 d，平均19 d[10]。本組病例出血發生在術后7～14 d，平均10 d。本組5例患者在致命性大出血前有過一次或多次少量出血，但患者血壓下降后經止血或輸血治療后生命體征平穩，臨床考慮創面滲血，未引起足夠重視，而患者血壓上升或改變體位后突發出血。7例血管造影顯示假性動脈瘤，無造影劑直接外溢，2例在造影栓塞過程中發生破裂，說明有一過性大量出血病史，就應該及時行血管造影以明確診斷，盡早治療。在發生致命大出血、患者生命體征不穩定的情況下，血管高度痙攣，增加了超選擇置管及栓塞治療的難度。

2.經動脈導管介入栓塞和栓塞材料

腹腔手術后大出血再次行開放手術止血治療，因患者一般情況差、腹腔黏連嚴重，從而增加了手術難度，且創傷大、風險高。DSA下腹腔動脈造影能實時顯示假性動脈瘤、載瘤動脈和交通血管，評價血流動力學特點，是診斷的金標準[11]。覆膜支架技術可隔絕動脈瘤而保留載瘤動脈的血流，但多因內臟動脈迂曲而限制它的使用[12]。經導管動脈栓塞治療具有微創、安全、快速、可重復治療的優勢，成為公認的首選治療手段[13]。

血管內栓塞需考慮動脈瘤部位、大小、瘤頸、流速、血管迂曲程度以及遠端側支血管，選用合適的栓塞材料，阻斷動脈瘤的血供，最大限度保證正常器官供血。彈簧鋼圈加明膠海綿或PVA顆粒是常用的栓塞物質[14]，可機械性減緩血流，降低局部動脈灌注壓力，促進病變部位形成血栓以達到栓塞治療的效果，但其依賴于正常的凝血功能形成血栓[15,16]。因為患者經歷手術和術后再發出血，尤其是反復出血或大出血，消耗大量凝血因子造成凝血功能紊亂。栓塞后短時間造成血流中斷，而沒有形成血栓，血管痙攣緩解后，管腔擴張，血壓上升，灌注壓升高，會再發出血，同時增加了再次治療的難度。本組3例患者經過彈簧鋼圈和明膠海綿顆粒組合栓塞后1周再發出血，考慮與凝血功能異常、栓塞治療不徹底等因素有關。

Glubran-2屬于粘附性液體栓塞劑，是一種改良的丙烯酸酯類膠，具有放熱低、毒性相對低的優點，且聚合時間適當延長，有利于充分、均勻彌散到靶血管。在使用過程中可根據血流動力學及血管特點，將Glubran-2同超液態碘油配置成合適濃度，進而控制膠的聚合時間和彌漫性，結合超液態碘油的可視性，增加了可操作性，進而提高栓塞成功率，降低異位栓塞風險[17]。對于彈簧圈栓塞后復發或再通的假性動脈瘤，雖栓塞路徑被鋼圈阻塞，但可通過彈簧圈縫隙注射膠，阻斷動脈瘤的血供[18,19]。

大部分動脈瘤患者常規栓塞治療效果良好，成功率達81.3%～97.3%[20-22]，尤其是對于凝血功能正常的患者。當供血動脈為終末動脈時，單純彈簧圈或聯合明膠海綿栓塞治療即可取得良好效果。但對于凝血功能明顯紊亂的患者，常規栓塞治療后再發出血的風險相對較大，且再次介入治療的難度增加，采用Glubran-2膠和彈簧鋼圈組合可能取得更佳的栓塞效果。因Glubran-2膠屬于液體栓塞劑，一般不單獨使用，尤其是合并交通動脈時，避免末梢栓塞或異位栓塞。

本組12例患者均合并凝血功能顯著異常，因此我們聯合使用Glubran-2膠和彈簧鋼圈。根據載瘤動脈的血管特點和瘤頸大小，分別采用同軸導管動脈瘤囊袋栓塞法、三明治法和載瘤動脈近端栓塞法(分別為1例、5例、6例)，彈簧圈在血管內形成有效的錨定區，減緩了血流，易于掌握膠的彌散方向，避免注射Glubran-2膠引起的異位栓塞[15]，實現了假性動脈瘤和載瘤動脈的完全栓塞，取得了理想的效果，本組栓塞成功率為100%。

3.常見的術中和術后并發癥

栓塞術中可出現假性動脈瘤破裂、血管夾層，Glubran-2膠配制比例不合適、注射速度過快可能導致返流、異位栓塞、粘管、堵管等，尤其是異位栓塞可能導致組織缺血壞死、腸壞死等[23]。遠期并發癥有鋼圈移位(選擇了直徑較小的鋼圈)、動脈瘤復發等。

當載瘤動脈供血組織已有側支循環或可耐受缺血時，可對載瘤動脈主干進行栓塞治療[24]，但需適當提高Glubran-2膠濃度，避免Glubran-2膠沿彈簧圈縫隙逃逸，導致遠端栓塞或異位栓塞。當載瘤動脈位于重要動脈主干時，Glubran-2膠栓塞治療可導致供血動脈阻斷，從而造成器官嚴重缺血或壞死(如腸缺血壞死等)，如血管直徑相對大且走形較直順，應首選覆膜支架治療，隔絕動脈瘤的同時確保供血動脈通暢。當血管破口和瘤腔較小時，可考慮假性動脈瘤腔內Glubran-2膠聯合彈簧圈栓塞治療，但因假性動脈瘤缺乏真正的瘤壁，瘤腔或血管破口較大時，填塞物在動脈血流沖擊下可能逐漸外溢導致復發[25]。本組12例患者中5例出現Glubran - 2膠的返流，均未發生異位栓塞相關的嚴重并發癥。

綜上所述，Glubran-2膠聯合彈簧圈治療外科手術后內臟假性動脈瘤安全有效，尤其是凝血功能異常和假性動脈瘤栓塞治療后復發的患者，可能比常規栓塞治療效果更佳。使用微導管超選擇技術，根據血流動力學及血管特點配制合適的Glubran-2膠的濃度，掌握注射速度，可提高栓塞成功率，減少異位栓塞的發生風險。