耐高壓注射型PICC導管在CT增強掃描中的應用價值

梅莉， 高小玲， 趙云云

隨著醫學影像技術的不斷發展，CT已成為一項重要的影像學檢查技術，在臨床疾病診斷中得到了廣泛的應用[1]。CT增強掃描就是其中一種特殊的CT成像技術，它是通過在靜脈內注射一定劑量的對比劑后，提高病變組織與正常組織之間的密度差異，來提高病灶檢出率和定性診斷符合率，亦可進行量化分析，在疾病診斷中具有較高的價值[2]。隨著增強CT的不斷普及，各式各樣的靜脈注射導管也不斷被應用，其中耐高壓型PICC導管逐漸被推廣至臨床應用中。耐高壓注射型經外周置入的中心靜脈導管(Power peripherally inserted central catheters， powerPICC)是一種新型、多腔道、耐高壓型(可耐受300磅/平方英寸的壓力)導管，在滿足一般靜脈治療的同時，可實現靜脈團注、多通道給藥、快速輸注、監測中心靜脈壓等[3]。 國外已有文獻證實在正確的操作程序下耐高壓型PICC導管可安全地應用于CT增強掃描[4-6]。本研究旨在從護理角度對耐高壓型PICC導管在CT增強掃描中的應用價值進行探討。

材料與方法

1.研究對象

本研究選取2015年2月-2017年2月行CT增強掃描的患者322例。病例納入標準：①有CT增強掃描需求；②已置入耐高壓注射型PICC導管；③患者年齡≥18歲；④患者知情同意。病例排除標準：①已出現PICC置管并發癥，無法經PICC導管注射對比劑行增強掃描；②無法耐受者；③拒絕參與研究者。

2.材料和設備

雙筒高壓注射泵：美國MEDRAD醫療公司生產，設備型號SOT 200。CT：美國GE 64排螺旋CT，型號GE Light speed VCT 。靜脈留置針：貝朗醫療生產，Introcan Safety-W，管腔尺寸18G。耐高壓PICC導管：輸注最快速度為5 mL/s，耐受最大壓力300 psi；管腔尺寸18 G，5Fr雙腔導管。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇(GE Healthcare)，濃度350 mg I/mL，規格為100 mL:35 g(L)。

3.檢查方法

分組方法：將使用PICC通路進行CT增強掃描的242例患者納入觀察組，其中男140例，女102例，平均年齡(53.4±6.7)歲。置管部位：左側21例，右側221例。242例患者中合并高血壓56例，2型糖尿病26例，冠心病3例，慢阻肺2例。置管血管：貴要靜脈211例，其他31例。Karnofsky卡氏功能狀態評分標準(KPS)評分(78.5±5.6)分。將使用靜脈留置針進行CT增強掃描的80例患者納入對照組，其中男47例，女33例，平均年齡(52.5±6.1)歲。置管部位：左側8例，右側72例。80例患者中合并高血壓19例，2型糖尿病8例，冠心病2例，慢阻肺1例。置管血管：貴要靜脈72例，其他8例。KPS評分(79.4±8.2)分。統計學分析結果表明，兩組患者在年齡、性別、置管部位、并發疾病、置管血管、KPS評分上差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

注射方案：連接高壓注射器，確保管道通暢，并調節高壓注射器各參數，兩組行增強掃描的患者均按照CT診斷要求，按以下要求操作：均選擇非離子型對比劑碘海醇，對比劑劑量為1 mL/kg，注射流率為2.5～5.0 mL/s，壓力375 kPa，對比劑注射完畢后立即以同樣流率注入生理鹽水30 mL。

靜脈留置針組(對照組)CT增強掃描護理方案：常規CT增強檢查前護理，進行靜脈留置針穿刺。對于穿刺難度較大的患者，如化療老年患者、合并糖尿病者，發生輸液外滲等不良事件的風險較高，需提高穿刺部位選擇水平，選擇合適的靜脈，做好留置針的固定，透明敷貼無張力固定留置針，根據針管范圍、大小選擇合適的自黏彈性繃帶拉直后固定。注射對比劑前，將其加溫至37℃。根據掃描部位選擇合適的對比劑注射流率、劑量，根據患者的年齡、體重、血管等設定參數。部分老年患者感知能力較差，需要加強觀察、巡視，注意觀察是否出現對比劑過敏反應和注射外滲。檢查結束后拔除留置針，按壓至無出血。

耐高壓注射型PICC導管組(觀察組)CT增強掃描護理方案：不需進行留置針穿刺，但需以下護理：①確認PICC導管無堵管、感染等并發癥，功能良好，無破損等異常；確認穿刺點局部無紅、腫、熱、痛等不適，穿刺側的手臂功能正常，導管的刻度正確，檢查通暢以回抽見血至透明延長管可順暢地推注0.9%氯化鈉注射液。②注射。顯露置管的部位，在拇指夾上標記，去掉延長管膠布和輸液接頭，與延長管連接，連接高壓注射器，編程設置注射壓力、流量、時間等參數，達到最佳匹配，確保掃描CT值達到要求，以3～5 mL/s流率注射，最大壓強不超過300 psi；③在增強掃描前后，需要沖洗及封閉管腔，臨床上多采用標準的SASH方式(S：生理鹽水，A：藥物，S：生理鹽水，H：肝素鈉稀釋液)以維持管道的通暢[7]。在注射對比劑行CT增強掃描前，先用注射器抽注入20 mL生理鹽水脈沖式沖管，然后連接高壓注射器輸注碘對比劑。高壓團注結束后，斷開接頭，每個管腔均需給予20 mL生理鹽水脈沖沖管，2 mL肝素鈉鹽水正壓封管，先關閉拇指夾，再拔注射器。④檢查結束后，再次觀察確認導管有無破損，刻度是否正確，穿刺點局部有無紅腫及出血等異常。

3.觀察指標

CT檢查的護理不良事件指標對比：主要包括CT增強掃描護理不良事件發生率(CT成像質量不佳、穿刺點紅腫、二次穿刺、對比劑過敏、注射外滲，不舒適感等)、護理耗時(從進入檢查室建立靜脈通道開始到檢查結束后處理完通路按壓至無出血所需的時間)、檢查后導管狀態和圖像質量的評估。

4.統計學分析

結 果

1.CT增強掃描護理不良事件的發生率

觀察組護理不良事件的合計發生率(4.1%)低于對照組(13.8%)，差異有統計學意義(χ2值=9.123，P=0.003，表1)，表明應用耐高壓注射型PICC導管作為CT增強掃描注射對比劑的靜脈通路，可以有效降低患者不良反應的發生率。

表1 兩組CT增強掃描護理不良事件的發生情況 (n，%)

2.護理耗時

護理耗時主要是指從進入檢查室建立靜脈通道開始到檢查結束后處理完通路按壓至無出血所需的時間。本研究中觀察組從進入檢查室到開展CT檢查、CT檢查結束后處理通路的護理耗時均低于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，觀察組的總護理耗時也低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)；表明采用耐高壓PICC導管進行CT增強掃描可有效減少護理工作耗時，節約成本，提高工作效率。

表2 觀察組與對照組的護理耗時對比

3.檢查后導管狀態

檢查結束后，觀察組242例行CT增強掃描高壓靜脈團注的患者，均未出現導管因高壓注射損壞、堵塞及對比劑外滲的情況，表明耐高壓PICC導管用于CT增強掃描是安全可行的。

4.圖像質量評價

本研究中全部圖像由放射科兩位有經驗的技師進行評估，按圖像質量將其分為良好及不佳兩個等級：良好，血管顯示清晰，無動脈偽影或僅少量偽影，不影響診斷；不佳，重要血管顯影模糊或血管顯示中斷，動脈內大部分或全部出現偽影，無法診斷[8]。本研究中，采用耐高壓PICC導管行CT增強掃描致其圖像質量不佳者2例，其中1例是由于錯誤評估患者體型和心輸出量致使注入的總對比劑量過少而導致顯示太淡，CT值過低；另1例是由于檢查過程中患者身體移動導致圖像出現運動偽影而無法診斷。

討 論

1.耐高壓注射型PICC導管的自身優勢

耐高壓注射型PICC導管具有以下自身優勢：①耐高壓注射型PICC導管克服了傳統PICC導管不耐高壓的缺陷，采用了可最高耐受300磅/平方英寸壓力(最大流速5 mL/s)的耐高壓導管材料，在滿足一般靜脈治療的同時，還可滿足多次高壓團注對比劑行CT和MRI增強掃描的要求；②通道條件好，管路較外周靜脈更為平直，且置入導管的尖端直達上腔靜脈或上腔靜脈和右心房的連接處，使對比劑輸注路徑縮短，降低了對比劑的稀釋程度，高壓團注效果更好；③PICC的導管出口固定難度更小，在輸液過程中容易進行監控，而留置針固定的難度更大，容易出現針頭漂浮等異常，進而導致輸液流速不穩定，影響掃描圖像質量[9]；④碘對比劑具有較強的親水性，容易與水結合，且因高壓注射和較高的流率容易出現注射滲漏，注射針周圍容易出現不同程度水腫[10]，而嚴重的滲漏不僅會造成紅腫等不適，還會導致局部組織壞死、影響檢查的順利開展、浪費對比劑、延長檢查時間，增加患者不必要的痛苦。本研究結果顯示，觀察組護理不良事件的發生率(4.1%)低于對照組(13.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)，說明耐高壓注射型PICC導管應用于CT增強掃描可以有效降低不良事件的發生率，保障患者安全，減少并發癥。本研究中對照組與觀察組對比劑過敏的發生率分別為0.0%、0.4%，對照組低于觀察組，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量較少或患者體質有關。此外，耐高壓PICC采用專利設計的強化聚氨酯材料制成，在體溫下可迅速軟化，減少了導管本身對血管內膜的刺激，減少了并發癥，提高了患者的舒適度[11]。

2.耐高壓注射型PICC導管的注射優勢

從靜脈通路的管理角度來看，常規靜脈導管的放置可能對患者造成傷害，對護理人員來說也是耗時的。而耐高壓注射型PICC導管，在許多醫院被作為“一針式治療”的通路，置管者經此導管可進行增強檢查團注對比劑、中心靜脈壓測定、輸液等，適合多次行CT、MRI增強檢查以及外周靜脈條件欠佳的患者[12]。因此，對于已置入了耐高壓注射型PICC導管的患者，在行CT增強檢查時，不需要再單獨穿刺靜脈留置針，可直接用此導管反復高壓注射對比劑，避免了因反復穿刺給患者帶來的痛苦，減輕了經濟負擔。本研究結果顯示觀察組的護理耗時明顯低于對照組，提示采用耐高壓注射型PICC導管可減少護理工作耗時，提高護理工作效率。但留置PICC的部分患者導管使用時間較長，可能會影響團注效果，故在使用前需重視導管功能的評估，做好高壓團注的銜接護理工作[13]，并且在使用耐高壓導管注射對比劑時一定要抽回血，觀察導管外露長度，確保導管在血管內，且未發生扭結和移位。

綜上所述，應用耐高壓注射型PICC導管作為CT增強掃描注射對比劑的靜脈通路，可降低患者不良事件的發生率和護理耗時，減少護理工作量，同時可減輕多次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，提高舒適感，值得臨床推廣應用。