臨床專家參與醫療損害司法鑒定陳述會相關問題研究

陳莉堅，李麗增，郭柏林，宋健文，3，譚曉輝，王 斌，肖 寧，汪家文，王慧君，李冬日

（1.南方醫科大學 法醫學院，廣東廣州 510515；2.廣東省高級人民法院，廣東廣州 510655；3.廣東司法警官職業學院，廣東廣州 510520；4.貴州醫科大學法醫鑒定中心，貴州貴陽 520003）

在醫療損害司法鑒定過程中，由鑒定人主持、要求醫患雙方均到場，聽取患方的陳述和醫方答辯的會議通常被稱為聽證會。蔡繼峰等[1-2]提出，醫療損害司法鑒定的聽證會和法院在處理案件中的聽證會存在本質區別，容易混淆，由此提出了醫患雙方意見陳述會的概念，筆者也贊同蔡繼峰等人的意見，故在此使用醫患雙方意見陳述會（簡稱“陳述會”）的概念。目前我國不少司法鑒定機構在醫療損害司法鑒定過程中，針對診療上的專業問題，以各種形式咨詢相關臨床專家，但是臨床專家共同參與醫患雙方意見陳述會的做法尚未普及。本中心受理的每一例醫療糾紛案件都需邀請相關臨床專家參與醫患雙方意見陳述會，有助于鑒定人更詳細地了解患者的診療過程和醫患雙方爭議焦點，還有利于鑒定人與醫患雙方的溝通，減少鑒定風險，對保證鑒定意見的客觀、科學、公正具有重要意義。

本文通過分析歷年來本中心醫療損害司法鑒定資料，對臨床專家參與醫患雙方意見陳述會的程序和意義，以及存在的問題進行探討。

1 醫療損害案件受理的一般過程

目前本中心僅受理人民法院委托的醫療損害案件，在收到人民法院的委托材料后，鑒定人首先要對相關材料進行初步審閱，明確損害后果和醫患雙方的爭議焦點，確定所涉及的臨床醫學專業。對于超出本中心執業范圍、損害后果不明確、重要資料缺乏等不能滿足鑒定需求的委托，出具不予受理函，并把資料一并退還法院。

對于能夠受理的案件，首先確定材料是否經過雙方質證、認可。《司法鑒定程序通則》第十二條規定：委托人委托鑒定的，應當向司法鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。但由于法官缺乏醫學的專業知識，他們很難判斷臨床資料的完整性和客觀性，因此鑒定人有義務仔細審閱鑒定資料，若發現材料不全的應及時與法院工作人員聯系補充。絕大部分司法鑒定人不在臨床一線工作，即使有一定的臨床經驗，也不可能涵蓋所有科室，故在審閱材料期間遇到不能明確的問題，可以咨詢相關臨床專家的意見，保證鑒定材料能夠滿足鑒定需求。

2 陳述會前的準備

鑒定人明確鑒定資料滿足鑒定的要求，可出具受理函，并與委托方簽署委托（協議）書。在召開陳述會前，鑒定人要仔細研究涉及到的臨床專業問題并確定邀請至少三名以上與所涉專業相關的三甲醫院副高以上職稱的臨床專家。確定陳述會時間后，即發函告知法院，并讓法院通知醫患雙方按時參加陳述會。鑒定材料需提前一周送達臨床專家，一方面可以讓他們提前熟悉材料，另一方面臨床專家能從更專業的角度判斷鑒定材料是否齊全，若發現有材料方面的不足，可及時聯系法院補充，保證陳述會的正常進行。

對于參會人員，患方一般要求患者本人或陪診人員參加，他們對整個醫療過程比較熟悉，有利于還原患者就診時的事實經過。對于醫方，要求經治醫生到場，涉及較多科室的，至少每個科室的代表要來參會，通過詢問經治醫生，從醫生的角度了解當時的就診情況及接診醫生的臨床思路。而法院可根據其需求選擇是否參與。

3 陳述會的過程

陳述會雙方到場后，鑒定人就鑒定的相關事宜向醫患雙方進行告知，并說明陳述會的流程和注意事項。本中心的陳述會采取醫患雙方分開陳述的形式，雙方同時陳述容易造成現場混亂，鑒定人無法很好把控雙方的情緒，導致臨床專家和鑒定人無法很好地了解診療過程。

首先由患方進行陳述，在陳述前患方介紹本方參會的家屬和律師（代理人），鑒定人亦要向其介紹臨床專家和鑒定人的組成情況。然后患方就其認為醫方存在的過錯進行陳述，也可以適當陳述患者就診時的病情。由于患方通常沒有足夠的醫學背景，陳述時難免會帶有情緒乃至偏見，臨床專家和鑒定人需要耐心傾聽并適當引導，對于有爭議的醫學問題，臨床專家和鑒定人可適當予以解釋，盡可能解答患者或家屬內心的疑惑。臨床專家及鑒定人亦可向患者或家屬詢問就診時的情況，詳細了解診療過程，盡量還原患者的就診情況，以更好地判斷醫方的醫療行為是否存在過錯。在陳述會過程中，臨床專家及鑒定人要避免使用傾向醫方或作出結論性的表述，不要讓患方覺得鑒定機構有偏袒傾向。

醫方的程序類似，他們需要對患方提出的陳述意見進行答辯。鑒定人及臨床專家就患方提出的異議及臨床專業的問題向醫方核實，了解醫生的接診思路和醫院的實際情況等。鑒定人及臨床專家也可以指出他們在診療過程中存在的過錯或瑕疵，使其清楚自己不足之處，必要時也可給予正確的指導。最后結合實際情況分析醫方的診療行為。

醫患雙方的陳述結束后，臨床專家和鑒定人需要進行內部討論，歸納和總結陳述會中了解到的信息及臨床資料。臨床專家需根據本專業情況各自書寫專業意見，包括損害后果的核實，診療過程中的過錯行為，過錯與患者損害后果之間的因果關系及參與度。鑒定人收集整理醫患雙方的陳述記錄及臨床專家會診意見，準備制作鑒定意見書。

4 陳述會的重要意義

4.1 對鑒定機構的意義

醫療損害鑒定目前主要由第三方機構即司法鑒定機構進行，具備法醫臨床鑒定資質的人員可以從事該項鑒定，但絕大多數法醫不從事臨床專業工作，而醫療損害鑒定涉及臨床醫學各專業學科，為了保證鑒定的準確性、專業性、科學性，邀請相關臨床專家參與十分必要。臨床專家參與陳述會一方面可以彌補法醫在臨床知識方面的欠缺，每次陳述會的召開也是鑒定人從實踐中不斷學習和充實臨床知識，提升鑒定人技術能力的過程。其次，有臨床專家意見作為分析醫療過錯行為及因果關系的重要參考，保證了鑒定意見的客觀性、科學性，從而對鑒定質量起到了重要的保障作用。值得注意的是，臨床專家意見僅可作為參考，不等同于鑒定人作出的鑒定意見，故鑒定人不能完全依賴臨床專家的意見，在出具鑒定意見書時還是要根據法律法規、臨床規范、指南等來支撐鑒定意見的客觀、科學、公正性。第三，陳述會中鑒定人可以和臨床專家進行臨床醫學問題的交流和探討，對案件涉及的臨床實踐和理論可以有比較全面的了解，對于后續鑒定人的出庭有很大幫助。第四，陳述會中聽取醫患雙方的陳述后，除了了解爭議外，可以針對他們的問題給予答疑或解釋，減少鑒定的風險。第五，聽證會中通過對診療細節的詢問了解，結合臨床資料，可有助于還原當時的診療情形，對厘清案情及權衡醫療過錯的判定具有意義。

4.2 對患者及其家屬的意義

陳述會給患者及其家屬提供了訴說內心疑惑的獨立空間和機會，這一點法院和被告醫方是很難做到的。醫學知識的獨特性及專業性，決定了沒有醫學背景的患方對疾病的本質和轉歸難以理解，甚至理解完全錯誤。而陳述會過程中，臨床專家就相關疾病的說明和解釋，或對某些問題的答疑，有助于使患方對疾病診療、轉歸及損害后果形成正確認識，一方面可以使患方在情緒方面有所釋放，另一方面也能夠降低其期望值，弱化與醫方的尖銳矛盾。一個成功的陳述會，是患方與鑒定人、臨床專家良好的互動和溝通過程，可以增加患方對司法鑒定的信任，相信第三方鑒定的公平和公正性。但需要注意的是，與患方交流過程中鑒定人及臨床專家應避免帶有個人情緒，也應避免在此過程中對醫方有無過錯行為過早做出結論。

4.3 對醫院的意義

對于絕大多數醫療損害鑒定案件，醫方陳述或答辯通常都辯解自己的診療行為沒有過錯，而在我們長期鑒定實踐中，大部分案件即便沒有違法違規行為，但或多或少會存在一些不足和缺陷。在對醫院的詢問過程中，一方面是了解醫方的具體診療的實施，另一方面也是專業技術上的交流。臨床專家通過審閱資料及調查了解，會指出醫院的不足、過錯或缺陷，甚至提供個人臨床經驗，提供改進意見，讓醫方清楚了解診療行為和醫院管理上存在的不足，是個難得的學習和總結經驗教訓的機會，尤其對基層醫院，可以開拓視野，擴展知識面，加強診療的規范性。對于水平較高的醫院，可以進一步提升技術水平，積累經驗，避免再犯類似錯誤。總體上，對于醫院避免和減少醫療糾紛的發生，乃至處理都具有積極的意義。

5 結語

陳述會存在延長鑒定時限和增加經濟負擔等缺陷，但對于鑒定機構而言起到了保證鑒定質量、減少鑒定風險、提高業務能力的重要作用，還對醫患雙方起到了認識、溝通、化解矛盾的積極作用，因此應當積極推廣，甚至制度化，促使醫療損害鑒定程序走向規范化。隨著計算機網絡技術的發展，某些法院已具備遠程網絡視頻陳述會的條件，醫患雙方在當地法院即可參加陳述會，不但有助于提高效率、減少費用，也可以達到陳述會應有的效果，可能成為將來的發展趨勢。