在家中突發(fā)疾病死亡能認定為視同因工死亡嗎

文 /夏 沫

案情回放

張某是某A地醫(yī)藥公司地區(qū)經(jīng)理，長期派駐B地。張某在B地購買了商品住房與妻子居住。B地是張某的長期居住地。某月，張的妻子外出數(shù)天，張某下班后回家曾與同事通過電話，第二天張某未上班，在一天中同事曾幾次打電話給他，電話顯示未接。張某同事第二天晚上路過其居住處，見其所駕駛的轎車停放在居住房附近，隨上樓敲門，室內(nèi)無反應。經(jīng)與張妻電話聯(lián)系獲得許可撬開房門后發(fā)現(xiàn)張某已死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，張某死亡原因為冠心病猝死。之后，張妻到當?shù)厝肆Y源社會保障部門，以張某曾在家中與同事接打過電話為由，認為張某是在家中與同事打電話談工作，即為在工作時間和工作崗位上突發(fā)疾病死亡，應視同工傷，因此申請工傷認定。當?shù)厝肆Y源社會保障部門經(jīng)調(diào)查核實，認為張某在家里打工作電話的情形不符合“工作時間和工作崗位”的條件，因此做出張某死亡不適用《工傷保險條例》第十五條“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的視同工傷”規(guī)定的《工傷認定決定書》，認定張某死亡不屬于視同工傷，即不屬于因工死亡。張妻不服當?shù)厝肆Y源社會保障部門做出的決定，隨向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹦姓V訟。當?shù)厝嗣穹ㄔ簩徖砗笳J為，張某在家中與同事接打電話談工作，家中即可轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ鲌鏊r間即可轉(zhuǎn)化為工作時間。隨即當?shù)厝嗣穹ㄔ鹤龀隽顺蜂N當?shù)厝肆Y源社會保障部門關于張某死亡不能視同因工死亡的決定，要求人力資源社會保障部門重新做出工傷認定結論。人力資源社會保障部門進一步進行了調(diào)查研究，認為張某死亡確實不適用《工傷保險條例》“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的視同工傷”的規(guī)定，也不適用其他認定工傷或視同工傷的條款，所以再次做出張某死亡不屬于工傷或視同工傷的《工傷認定決定書》。

爭議焦點

因職工在家中打涉及工作的電話是否可將非工作時間視同工作時間，將家中視同工作場所。這是該案雙方的分歧，也是處理該案的焦點。

案例評析

從國際、國內(nèi)工傷保險制度的設計來看，世界各國工傷保險制度設計大體相同，略有差異。但工傷保險制度保障的目的基本上針對保障員工在勞動過程中遭受事故傷害或患職業(yè)病的情形。我國工傷保險制度設計總體上也是結合了我國歷史上的勞動保險和社會保障的規(guī)定與實踐，并參考了國際勞工公約等。鑒于1996年原勞動部頒布施行的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》中規(guī)定的“在生產(chǎn)工作的時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的”應當認定為工傷的規(guī)定，從盡可能保持政策的連續(xù)性并提高可操作性方面考慮，在參考“在生產(chǎn)工作的時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的”基礎上，《工傷保險條例》中就此內(nèi)容規(guī)定為“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的視同工傷”。比較兩個文件的兩段表述可以看出，“在生產(chǎn)工作的時間和區(qū)域內(nèi)”與“在工作時間和工作崗位”基本意思一致，后者的“工作崗位”比前者的“區(qū)域內(nèi)”有所收緊；后者的“在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”比前者的“第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的”在時間上進行了量化，并提高了條件的程度。從立法本意看，《工傷保險條例》是要回歸到遵循社會保障的基本原則，立足針對職業(yè)傷害的保障，并進一步促進社會公平，減少社會矛盾。當然，從《工傷保險條例》的實踐結果來看，并非盡如人意。從可操作性來講，如果將非工作場所和非工作時間因打了涉及工作內(nèi)容的電話或考慮工作事情就變?yōu)椤肮ぷ鲿r間和工作場所”，進而將發(fā)生非工傷事故和職業(yè)病的非職業(yè)性疾病變成工傷，那么工傷保險制度就不是職業(yè)傷害保障制度了，而成了全民患疾病的福利和優(yōu)待。這不僅中國目前的國力做不到，而且其他任何一個國家也做不到。試想，如果真是這樣，其結果就是工傷保險制度走向末日。目前中國的工傷保險制度還是要遵循既要盡力而為、又要量力而行，向更加公平更可持續(xù)的方向發(fā)展。因此，從理論與實踐考慮，不能將因職工在家中打涉及工作的電話而將非工作時間視同工作時間、將家中視同工作場所。

采取多渠道的結算管理模式。對于大部分協(xié)議機構，實行次均住院費用指標控制；對參保單位支出大戶推行醫(yī)療、康復、輔助器具費用總額控制的付費模式；對協(xié)議機構基金使用大戶推行費用總額控制的付費模式；對需要長期住院治療的特殊病例實行年度醫(yī)療費用總額控制的付費模式。2014年省本級協(xié)議簽訂的醫(yī)療、康復、輔助器具配置費控制總金額達7525萬元，相當于 2013年同類支出總額的46%，有效控制了工傷醫(yī)療費用的過快增長。

引入“待定工傷職工”概念，事中監(jiān)管。由于工傷認定需要一定的時間進行調(diào)查核實，許多工傷職工在工傷認定決定書送達之前就已經(jīng)治愈出院，如果按照常規(guī)思維和方法進行管理服務，工傷保險經(jīng)辦機構就很難實現(xiàn)事前、事中監(jiān)管。為破解這個難題，在 2005 年就開始引入“待定工傷職工”概念，即因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工在勞動保障行政部門依法作出工傷認定之前，暫稱“待定工傷職工”。在醫(yī)療服務協(xié)議中明確將“待定工傷職工”視同為“工傷職工”進行管理服務。

聯(lián)網(wǎng)結算，實時監(jiān)管。在與協(xié)議機構簽訂協(xié)議時，明確要求必須進行聯(lián)網(wǎng)結算，同時，要求所有協(xié)議機構及時（3 個工作日內(nèi)）、完整、準確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫(yī)信息錄入上傳到工傷保險信息管理系統(tǒng)，包括 ：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病室床號、住院號、主管醫(yī)師和費用明細等，以便實施實時監(jiān)管。

——摘自陶柏文，李卓明《工傷醫(yī)療費審核存在的問題與對策》（《中國醫(yī)療保險》雜志2014年第12期）