醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算管理實踐及建議

梁笑梅 淄博市博山區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)處

人口流動性水平的提升加劇了醫(yī)療工作實踐的難度，主要表現(xiàn)為受到醫(yī)保制度的制約，異地就醫(yī)看病和結(jié)算難以及看病負擔(dān)重的問題愈演愈烈。由此可見，異地就醫(yī)需求在與日俱增。為了滿足流動人口的醫(yī)療服務(wù)需求，有效制定和落實醫(yī)保異地報銷新政策是當務(wù)之急。各地在繼續(xù)推進醫(yī)保制度改革創(chuàng)新的同時，還需要對軟硬件條件進行轉(zhuǎn)型升級，擴大異地就醫(yī)即時結(jié)算的輻射和影響范圍，讓廣大參保人員可以在異地就醫(yī)和異地就醫(yī)結(jié)算方面均享受到巨大的便利。

一、醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算中存在的問題

為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)保需求，尤其是異地就醫(yī)的實際需要，便利醫(yī)保結(jié)算，國家開始積極推進醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算管理工作，在整個過程中獲得了突出成績，但同時也在管理實踐當中遇到了一定的問題。第一，醫(yī)療資源分布不平衡。伴隨著這一政策的貫徹落實，開始有大量的患者涌入省會城市和大中城市的三甲級醫(yī)院，導(dǎo)致大型醫(yī)院患者治療負擔(dān)大大增多，導(dǎo)致醫(yī)療資源供需不平衡，出現(xiàn)了看病難和貴的問題。而基層的醫(yī)療機構(gòu)則有著極少的就醫(yī)人數(shù)，其效益水平更是非常低。所以要真正實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，先要解決好醫(yī)療資源分布不均的情況，促進醫(yī)療資源的有序流動。第二，跨省聯(lián)網(wǎng)互通難度較大。為了保證醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算的落實，開始建立省級醫(yī)保信息平臺，記錄參保人員的相關(guān)信息資料，但是目前省級之間在醫(yī)保異地即時結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)方面還不能夠達到互相連通的層次，影響到醫(yī)保信息的高效共享以及有序傳輸，導(dǎo)致異地結(jié)算時周期過長，甚至引起糾紛。第三，不具備統(tǒng)籌性的醫(yī)保制度作為支持。雖然城市在醫(yī)保藥品與診療項目等編碼方面進行了統(tǒng)一化建設(shè)為省級聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn)打下了根基，但是信息編碼數(shù)量較少，而且仍然存在編碼不對應(yīng)的問題，再加上目前也還有很多項目與藥品沒有納入到醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，影響到醫(yī)保制度的統(tǒng)籌。第四，醫(yī)保政策監(jiān)管力度有待提升。醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，由于缺少監(jiān)管導(dǎo)致盲區(qū)出現(xiàn)，給詐騙醫(yī)保、虛報醫(yī)保等違法違規(guī)行為帶來了可乘之機，損害了當?shù)貐⒈Ｕ叩臋?quán)益。

二、醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算問題的對策建議

（一）積極建設(shè)醫(yī)療信息共享系統(tǒng)

現(xiàn)如今的醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算中顯現(xiàn)出來的實際問題并非是某省的特殊現(xiàn)象，而是一種全國性的情況。現(xiàn)如今省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算基本上能夠得到妥善解決，但是如果跨省就會出現(xiàn)醫(yī)保信息無法互相連通等相關(guān)問題，從而影響到就醫(yī)結(jié)算。面對這樣的問題，政府方面可以學(xué)習(xí)借鑒很多發(fā)達國家在醫(yī)保制度建設(shè)當中的成功經(jīng)驗，有效運用先進的技術(shù)方法實現(xiàn)全國統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，保證省市間的醫(yī)保信息與醫(yī)療資源互相連通，優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，解決資源分配不均的問題，同時為異地就醫(yī)即時結(jié)算的實現(xiàn)提供保障。對于經(jīng)濟條件相對較差的地點，可以增加資金和優(yōu)惠政策方面的投入，把關(guān)注點放在信息化網(wǎng)絡(luò)共享工程建設(shè)方面，減輕異地參保者的醫(yī)療負擔(dān)以及壓力，最終為全國性信息共享系統(tǒng)的建立打下基礎(chǔ)，助推醫(yī)保改革深入推進。

（二）健全跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺

現(xiàn)如今的異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)主要會把本地互聯(lián)網(wǎng)平臺作為重要基礎(chǔ)，把大量計算機連接起來，確保醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)間、統(tǒng)籌地區(qū)間能夠在信息方面實現(xiàn)共聯(lián)不通，保證異地就醫(yī)即時結(jié)算的效率。以此為根據(jù)需要進一步健全異地就醫(yī)的即時結(jié)算體系，特別是要解決好跨省刷卡結(jié)算平臺口徑不一致等實際問題。第一，在建設(shè)、運行和維護即時結(jié)算平臺時，必須把國家級別當作參考標準，有效完善頂層設(shè)計，保證結(jié)算平臺符合國家要求。第二，對統(tǒng)籌地數(shù)據(jù)庫和連接技術(shù)口徑實施標準化建設(shè)以及統(tǒng)一化建設(shè)，使其真正與國家醫(yī)保結(jié)算平臺連接起來。在具體的落實環(huán)節(jié)，可以主動與其他省市開展合作，立足實際制定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算創(chuàng)新模式，有效借助大數(shù)據(jù)和云計算等先進的技術(shù)手段，完善結(jié)算平臺建設(shè)的技術(shù)保障，確保各項醫(yī)保信息能夠及時更新、保管以及利用。利用這樣的方法能夠在極大程度上確保醫(yī)保信息和異地報銷等信息的安全性以及全面性，但同時也不能夠忽視安全防護技術(shù)的增強，將安全管理落到實處。

（三）全面統(tǒng)籌省級醫(yī)保政策制度

為確保醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算管理的落實和管理效能的發(fā)揮，有關(guān)管理部門要給予配合和支持，立足國家藥典分類要求與實際標準解決目前部分藥品和醫(yī)療項目等信息編碼和實際信息無法對應(yīng)的實際問題。與此同時，需要進一步推動類似藥品編碼樹形結(jié)構(gòu)診療項目收費標準建設(shè)，有效收集藥品和相關(guān)項目的編碼信息，然后把這些信息資源納入到聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)當中，盡可能的覆蓋所有的醫(yī)保藥物和醫(yī)保診療項目。在統(tǒng)籌醫(yī)保政策制度的過程當中，需要把關(guān)注點放在確保異地參保者在就醫(yī)和獲得醫(yī)保服務(wù)的過程當中保持不變，也就是在本地和異地享受到的服務(wù)和支持保持一致。為達到這一目標，需要立足省內(nèi)的具體狀況，在統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)保政策制度的進程中促使醫(yī)療定點機構(gòu)及時對個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付實施即時報銷以及結(jié)算。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須做好系統(tǒng)維護和優(yōu)化升級工作，讓異地購藥與參保者獲得實效性強的服務(wù)支持，最大化的減少異地結(jié)算糾紛。

（四）有效增強醫(yī)保政策落實監(jiān)管

現(xiàn)如今醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算工作正在如火如荼的開展，在實際的落實方面也獲得了很多突出成績，但是由于缺少政策落實的監(jiān)督管理，其中顯現(xiàn)出來的實際問題和監(jiān)管不力的現(xiàn)狀也是特別值得關(guān)注的問題。如果在監(jiān)督管理的過程中發(fā)現(xiàn)有侵害醫(yī)保基金，侵犯他人合法權(quán)益和利益的行為，在查實之后由執(zhí)法部門嚴懲并追究責(zé)任，提高違法違規(guī)行為的成本，有效打擊不良現(xiàn)象和行為。除此以外，政府部門要在醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算管理方面貫徹執(zhí)行教育工作提升異地參保者的思想認識，學(xué)會查詢參保藥物和項目等的方法，同時善于拿起法律武器維護個人權(quán)益不受侵害，享受到更加方便快捷的異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)，滿足醫(yī)療服務(wù)的實際需求。

三、醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算潛在風(fēng)險及其防范

醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算可以切切實實的給異地參保者享受醫(yī)療服務(wù)帶來便利，但是在這一過程當中也需防范問題，了解潛在風(fēng)險，完善防范措施。第一，該制度的落實會造成患者流向大中城市綜合醫(yī)院，最終導(dǎo)致洼地效應(yīng)產(chǎn)生，因此要激勵患者在參保地點就醫(yī)，針對確實需要異地就醫(yī)，患者則要通過醫(yī)療機構(gòu)的鑒定，或者是利用申報和審批的方式進行恰當分流。第二，醫(yī)療資源流向會伴隨患者流動向大中城市集中，導(dǎo)致醫(yī)療資源不均衡問題，影響到基層醫(yī)療機構(gòu)的效益。對此，要在基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展建設(shè)方面加大力度，不斷提升其整體的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)效率，讓基層機構(gòu)扮演好守門人角色。第三，在異地就醫(yī)即時結(jié)算覆蓋面不斷增加的背景下，極有可能給當?shù)蒯t(yī)保基金帶來壓力，不過反過來又能夠提升醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，提高基金在抵御風(fēng)險和應(yīng)對風(fēng)險方面的能力。第四，對本地參保者和患者產(chǎn)生擠出效應(yīng)。本地患者要受到不少的限制，于是很多醫(yī)院更加傾向于接受外地患者，影響本地患者的就醫(yī)，對此，要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理力度，保障好本地參保者的切身權(quán)益。第五，要做好道德風(fēng)險問題發(fā)生的防范工作。異地參保的患者不會受到本地很多條件的約束與限制，因此會導(dǎo)致一些道德風(fēng)險問題發(fā)生，所以要對患者的就醫(yī)行為進行嚴格規(guī)范，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療行為問題，嚴厲打擊騙保行為。在整個過程當中，要進一步健全異地就醫(yī)管理方法，做好兩地醫(yī)保辦理機構(gòu)的協(xié)作和信息溝通，監(jiān)管參保者的診療行為，同時通過對他們的宣傳教育來增強他們的思想認識。

四、結(jié)語

為了滿足國家醫(yī)保制度改革建設(shè)的需求，滿足流動人員的醫(yī)療服務(wù)需要，要把異地就醫(yī)結(jié)算作為醫(yī)保建設(shè)當中需要著重解決的大問題，以便盡可能的消除經(jīng)濟發(fā)展中的負面影響，促進人口正常流動，減輕流動人口的負擔(dān)，也讓國家的醫(yī)保政策更加完善。要實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，必須認真分析目前的異地就醫(yī)結(jié)算問題，找準解決對策，同時分析異地就醫(yī)即時結(jié)算的潛在風(fēng)險和風(fēng)險應(yīng)對方案，為政策落實打下基礎(chǔ)。