第一個(gè)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的誕生

任何一項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度的建立和運(yùn)行、一項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展，都離不開(kāi)監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為世界難題，加強(qiáng)監(jiān)管更加重要。上海市見(jiàn)事早，決策果斷，行動(dòng)快，與醫(yī)保改革同步，率先建立醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，不斷完善監(jiān)管體系。可以說(shuō)，上海市醫(yī)保監(jiān)管體系隨著醫(yī)保改革的啟動(dòng)實(shí)施應(yīng)運(yùn)而生。

2000年，上海市根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，結(jié)合本市實(shí)際，出臺(tái)了《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。2001年，經(jīng)市編委批準(zhǔn)，成立了全國(guó)第一個(gè)醫(yī)保專門監(jiān)管機(jī)構(gòu)——上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，承擔(dān)對(duì)全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保個(gè)人就醫(yī)診療行為的監(jiān)督檢查職能。

上海市企業(yè)職工醫(yī)保改革探索始于上世紀(jì)90年代中期。當(dāng)時(shí)，在市衛(wèi)生局下專門設(shè)立了市醫(yī)保局，承擔(dān)全市醫(yī)保行政管理職能。同時(shí)，市編委下發(fā)《關(guān)于同意組建區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的通知》，在各區(qū)縣衛(wèi)生局下設(shè)立醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督工作，并明確區(qū)縣醫(yī)保辦人員編制，從而形成了市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保管理體系。

2008年，根據(jù)國(guó)家大部制改革精神和市政府機(jī)構(gòu)改革方案，市醫(yī)保局與市人事局、市勞動(dòng)保障局合并組成市人力資源和社會(huì)保障局（簡(jiǎn)稱市人社局），掛牌市醫(yī)保辦。市醫(yī)保辦設(shè)置兩個(gè)職能處室——醫(yī)保（支付）處和定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處，后者主要職能為負(fù)責(zé)醫(yī)保行政監(jiān)督管理工作。各區(qū)縣也按照市級(jí)模式成立人社局和掛牌醫(yī)保辦。

由上介紹可見(jiàn)，上海市既有承擔(dān)醫(yī)保行政監(jiān)督管理職能的定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處，也有受市人社局委托具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所。

2011年5月1日，《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)管辦法”）出臺(tái)，這是我國(guó)第一部醫(yī)保監(jiān)督管理的地方性行政規(guī)章。“監(jiān)管辦法”的出臺(tái)，標(biāo)志著從法律上確認(rèn)上海醫(yī)保監(jiān)管的框架體系，形成市人社局統(tǒng)管醫(yī)保監(jiān)管工作；區(qū)縣人社局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作；市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局委托，具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作；發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財(cái)政、審計(jì)、公安、物價(jià)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好醫(yī)保監(jiān)管工作的監(jiān)管格局。同年，相應(yīng)增加了市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的人員編制。

18年來(lái)，上海市醫(yī)保監(jiān)管體系不斷完善，在維護(hù)基金安全和參保人員權(quán)益，保障制度公平可持續(xù)發(fā)展等方面，發(fā)揮著須臾不可或缺的作用。同時(shí)，為全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管體系的建立和發(fā)展發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

（詳見(jiàn)本期刊發(fā)的《上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)路徑和成效分析》）