深靜脈留置透析導管患者相關并發癥的臨床分析

耿敏，王文廷，崔偉東，崔莉，李忠平，范青香

（晉城市人民醫院ICU，山西 晉城 048000）

0 引言

深靜脈留置透析作為常見的腎臟替代治療方案，如何確保血液透析通路的通暢性成為治療關注重點，而影響透析通路的因素較多，如患者自身因素，導管技術等[1]。部分患者會因為動脈粥樣硬化、血管中層鈣化及營養水平等，無法建立完善的動靜脈內瘺，而深靜脈長期透析會因為導管長期放置而引起諸多并發癥，影響治療效果及患者生存質量。如今臨床加強深靜脈留置透析導管使用時間及并發癥預防、處理等方法的研究，確保幫助患者減少深靜脈置管帶來的不利影響。為此，本次研究對深靜脈留置透析導管患者相關并發癥發生情況及防范措施進行了探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年6 月至2018 年8 月選擇本院收治的深靜脈留置透析導管患者146 例作為研究資料，其中男81 例，女65 例，年齡在20-74 歲，平均（49.53±3.45）歲，導管留置時間1-26 個月，平均（20.65±0.76）個月；原發病包含慢性腎炎110 例，高血壓腎病10 例，糖尿病腎病12 例，多囊腎病5 例，其他9 例。

1.2 置管方法

患者均選擇美國巴德帶cuff 長期留置透析導管進行治療，長度為36 cm 或40 cm，置管操作在手術室內進行，嚴格執行無菌操作，盡可能減少感染機會，必要時在B 超引導下穿刺，避免反復穿刺或出血過多引起術后感染后血栓形成幾率增高。依據患者實際情況選擇靜脈位置，如右頸內靜脈、左頸內靜脈等，針對右頸內靜脈和左頸內靜脈可采用Seldinger技術靜脈插管，將導管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。建立皮下隧道后，插管前后進行導管位置的確定。注意消毒處理，在規律行血透或臨時行床旁血液凈化治療時，先用碘伏消毒隧道出口及導管的動靜脈接頭，取下動靜脈接頭處肝素帽后用酒精棉片再次消毒導管端口，結束后則應用生理鹽水10-20 mL 脈沖式沖管后應用適量純肝素封管液進行正壓封管。

1.3 并發癥處理

①導管手術相關并發癥，常見并發癥包含局部血腫、血胸、氣胸、空氣栓塞、導管位置不良等，主要是受到導管位置過淺、導管位置過深、導管扭曲等因素影響，此外若伴隨導管吸出不暢、靜脈壓增高、透析時心律失常等也需進行導管位置的調整，針對上述并發癥可通過重新插管，此時需在X 線透視下詳細觀察。②導管相關性感染，感染屬于常見的導管并發癥，包含細菌感染、真菌感染等，此時需經血培養后選擇適宜的抗生素治療，若長期治療無效則需立即拔管，而若有效則需持續使用1 周至2周。③導管血栓形成，透析前回抽無回血或抽吸費力，上機后血流量無法達到150 mL/min，在排除因導管位置引起的上述問題后，考慮出現血栓形成，采用5萬U 尿激酶與1.5-2 mL 生理鹽水對動靜脈端分別進行正壓封管，半小時后抽出，觀察通暢程度，成功進行透析或血液凈化治療后再次用相同劑量尿激進行雙腔分別正壓封管，或者定期采用微量泵持續泵入尿激酶溶栓治療，選擇5 萬U-10 萬U 尿激酶與20 mL 生理鹽水，輸入速率4 mL/h，持續3h-5h，但需注意，如患者存在活動性出血、近期手術史及外傷史患者等禁止采用該治療。若多次溶栓效果或相關治療效果不佳，則應更換導管。

2 結果

2.1 導管留置手術相關并發癥及相關性感染

146 例患者中發生局部血腫28 例，發生率為19.17%，經壓迫處理后血腫消退，未出現嚴重反應，無患者出現血胸、氣胸、空氣栓塞等；其中導管位置過深患者18 例，發生率12.33%，導管位置過淺患者5 例，發生率3.42%，導管扭曲5 例，發生率3.42%。針對導管過深可在X 線透視下調整導管位置，針對導管過淺患者更換導管長度，導管扭曲需更換導管。

146 例患者中發生導管感染30 例，發生率20.54%，其中金黃色葡萄球菌8（5.48%）例，肺炎克雷伯菌9（6.16%）例，均經抗生素治療得到有效抑制；近平滑念珠菌8（5.48%）例，熱帶念珠菌5（3.42%）例，應用抗真菌治療至少2-3 周，4 例患者感染未得到有效控制及時拔除。

2.2 導管血栓形成及溶栓治療效果

146 例患者中發生導管血栓形成35 例，發生率23.97%，其中完全堵塞11（7.53%）例，吸出不暢24（16.45%）例，其中33 例患者經尿激酶溶栓后導管恢復，成功率94.29%，剩余2（5.71%）例溶栓無效，采用原位更換導管。采用尿激酶正壓封管或溶栓治療可延長導管使用壽命1 個月至6 個月，平均延長（4.05±0.42）個月，且未出現出血等不良反應。

3 討論

根據臨床研究可知，在深靜脈留置透析中會因為導管通路不暢導致各種不良反應的發生，無法安全有效開展血液透析治療，但深靜脈留置透析作為有效的治療方式，且長期留置導管安全有效，需注重各類并發癥的防范，進一步提高治療有效性[2-5]。本次研究結果顯示146 例患者中發生局部血腫28 例，導管位置過深患者18 例，導管位置過淺患5 例，導管扭曲5 例，導管感染30 例。發生導管血栓形成35例，33 例患者經尿激酶溶栓后導管恢復，2 例采用原位更換導管，溶栓延長導管平均延長（4.05±0.42）個月，表明采用深靜脈留置透析治療雖然可能發生血腫、導管位置不良、感染及血栓形成等并發癥，但發生率較低，且可通過及時處理避免并發癥加重，確保深靜脈留置透析持續有效，尤其溶栓治療還可延長導管使用時間。其中血栓形成作為發生率最高的并發癥，針對此種情況采用尿激酶溶栓治療獲得良好效果，并可延長導管使用時間[6-8]。導管相關性感染可能受到患者抵抗力降低、留置時間長等有關，可通過抗感染治療得到有效控制。

綜上所述，深靜脈留置透析導管患者相關并發癥可有效控制和及時處理，如抗感染治療、溶栓治療等，確保延長導管使用時間，必要時可重新置管，確保透析治療的有效性和安全性。