醫(yī)療收入嚴(yán)重流失內(nèi)部控制安在？
——某醫(yī)院影像檢查收入流失審計(jì)方法

2019-01-30 08:56:32黃廉傳楊王太吳克安楊國平

審計(jì)與理財(cái) 2019年1期

■黃廉傳楊王太吳克安楊國平

近期，吉安市審計(jì)局對某公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了離任經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)。通過運(yùn)用計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)比對分析方法，對影像檢查設(shè)備業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，查出影像檢查收入嚴(yán)重流失問題。本文結(jié)合審計(jì)情況及結(jié)果，介紹影像檢查收入嚴(yán)重流失的審計(jì)方法及問題產(chǎn)生的原因。

一、審前調(diào)查

審計(jì)實(shí)施前，為制訂審計(jì)實(shí)施方案，審計(jì)組進(jìn)行了充分的審前調(diào)查。其中對醫(yī)院各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)是否完善，各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)與財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)之間信息是否共享，業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)管理制度是否完善，財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間是否定期監(jiān)督核對等內(nèi)容進(jìn)行了重點(diǎn)調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉及的信息系統(tǒng)有信息管理系統(tǒng)HIS（含收費(fèi)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)）、影像信息管理系統(tǒng)PACS、放射信息管理系統(tǒng) RIS，但是，PACS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)中病人的基本信息與HIS系統(tǒng)中病人基本信息不一致，財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)檢查系統(tǒng)沒有建立定期核對制度，存在重大內(nèi)控制度缺陷。

二、審計(jì)思路

根據(jù)審前調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，審計(jì)組分析認(rèn)為：很可能存在醫(yī)務(wù)人員鉆內(nèi)控制度不健全的漏洞，利用職務(wù)便利，做人情檢查不收費(fèi)或私自收取檢查費(fèi)的問題，并將此疑點(diǎn)列入審計(jì)實(shí)施方案重點(diǎn)內(nèi)容。為坐實(shí)該問題，審計(jì)組的總體審計(jì)思路是：運(yùn)用計(jì)算機(jī)大數(shù)據(jù)比對分析功能，將PACS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)中的病人檢查信息與HIS系統(tǒng)中的病人醫(yī)囑及繳費(fèi)信息進(jìn)行對比，確認(rèn)是否有在檢查業(yè)務(wù)信息中有檢查記錄，但在繳費(fèi)信息中無繳費(fèi)記錄的情況，如有，則對這種疑點(diǎn)進(jìn)行一一分析、核實(shí)，查明業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與收費(fèi)數(shù)據(jù)相差的原因，從而確認(rèn)是否屬于實(shí)際做了檢查但未收取檢查費(fèi)或私自收取檢查費(fèi)未上繳的事實(shí)。

三、審計(jì)步驟

（一）數(shù)據(jù)采集。審計(jì)采集的信息數(shù)據(jù)主要有：根據(jù)審前調(diào)查了解醫(yī)院的信息系統(tǒng)及系統(tǒng)間相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)情況，針對影像檢查收入事項(xiàng)需采集信息數(shù)據(jù)有：

1.HIS系統(tǒng)（含物資的采購、領(lǐng)用、病人基本信息、病人繳費(fèi)信息、醫(yī)囑記錄等）、磁共振PACS系統(tǒng)（含病人基本信息、檢查信息等）、CT及放射RIS系統(tǒng)（含病人基本信息、檢查信息等）的后臺數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。

2.采集所涉及的數(shù)據(jù)表：①HIS系統(tǒng)繳費(fèi)主表（病人編號ID、病人姓名、繳費(fèi)時間、繳費(fèi)標(biāo)志等）；②住院醫(yī)囑記錄表（病人編號ID、住院號、醫(yī)囑項(xiàng)目、醫(yī)囑項(xiàng)目代碼、數(shù)量、單價、醫(yī)囑日期等）；③門診醫(yī)囑記錄表（病人編號ID、門診號、醫(yī)囑項(xiàng)目、醫(yī)囑項(xiàng)目代碼、數(shù)量、單價、醫(yī)囑日期等）；④醫(yī)療檢查信息表（病人編號 ID、影像號、住院號、門診號、姓名、病人來源、病人科室、檢查時間、檢查編號、打印標(biāo)志、檢查申請時間、檢查部位等）。

（二）數(shù)據(jù)整理與分析。

1.數(shù)據(jù)整理發(fā)現(xiàn)線索。筆者對影像檢查設(shè)備的業(yè)務(wù)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理時發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)療檢查信息表”中含有住院號、門診號等字段信息，大部分的檢查信息中都包含有住院號或門診號，但也存在大量的檢查信息既無住院號也無門診號。審計(jì)對既無住院號也無門診號部分的檢查信息提出的懷疑，為何這部分?jǐn)?shù)據(jù)沒有關(guān)鍵的住院號或門診號，這些檢查信息中的被檢查人是否未通過門診掛號或住院部直接實(shí)施檢查，才造成既無住院號也無門診號，如果是，則有可能這部分檢查存在人情檢查或?qū)嵤z查的醫(yī)務(wù)人員利用執(zhí)業(yè)便利私自收取檢查費(fèi)的情況。

2.數(shù)據(jù)分析鎖定疑點(diǎn)。根據(jù)上述問題線索，筆者對所采集的檢查信息數(shù)據(jù)和HIS系統(tǒng)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的比對分析。首先核實(shí)檢查信息中存儲的住院號和門診號是否真實(shí)有效。為了保證審計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，筆者對檢查信息中的住院號和門診號與HIS系統(tǒng)中的住院及門診收費(fèi)費(fèi)記錄進(jìn)行比較分析，確認(rèn)檢查信息中存儲的住院號及門診號與HIS系統(tǒng)收費(fèi)記錄一致，說明檢查信息數(shù)據(jù)的真實(shí)、有效，有利于后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。驗(yàn)證住院號與門診號的有效性查詢語句：Select*from檢查信息表 where住院號/門診號 in（select住院號/門診號 from 住院醫(yī)囑記錄表/門診醫(yī)囑記錄表）。

特別說明：由于檢查信息是所有檢查人員的檢查記錄，其中還包括了體檢人員的檢查記錄，但各單位統(tǒng)一組織的體檢只有編號并無住院號或門診號，同時體檢費(fèi)也不是個人繳納而是由單位統(tǒng)一繳納，在分析數(shù)據(jù)時要剔除體檢人員的數(shù)據(jù)。

因此，篩選疑點(diǎn)的具體條件是：在檢查信息表中住院號及門診號均為空且病人來源不為“體檢”、病人姓名不為“測試”，同時病人編號ID不在病人繳費(fèi)主表中。

經(jīng)上述比對分析，篩選出醫(yī)療檢查信息中沒有門診掛號或住院號而進(jìn)行了醫(yī)療檢查，但收費(fèi)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中沒有收費(fèi)記錄的疑點(diǎn)4 000多條。具體的篩選語句為：

select*from 檢查信息表 where住院號 isnull and 門診號 is null and 病人來源 not like'%體檢%'and姓名 notlike'%測試%'and病人ID notin（select病人 ID from 病人繳費(fèi)主表）。

3.核實(shí)取證確定問題。為了保證審計(jì)取證的準(zhǔn)確性，審計(jì)將比對分析出來的疑點(diǎn)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行反復(fù)的核對，最后將疑點(diǎn)記錄交給院方進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)。

特別提示：在核實(shí)疑點(diǎn)的過程中發(fā)現(xiàn)存在有關(guān)因素造成檢查系統(tǒng)中無住院號或門診號，但實(shí)際繳納了檢查費(fèi)的情況，比如：急救人員先實(shí)施檢查后補(bǔ)手續(xù)、操作人員只輸入病人姓名而未輸入住院號及門診號（姓名輸入還存在錯別字或同音字的情況）；醫(yī)院干部職工的親屬直接檢查后以其他名字進(jìn)行繳費(fèi)；部分單位體檢人員的體檢單交給家屬體檢未注明體檢也無住院號及門診號等，應(yīng)予剔除。

最后，經(jīng)院方反復(fù)核實(shí)確認(rèn)，2016年7月至2018年3月的一年多時間內(nèi)，磁共振室、CT室、放射科等三個部門有2508人次的醫(yī)療檢查未交檢查費(fèi)。根據(jù)檢查信息表中的檢查部位及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，涉及醫(yī)療檢查費(fèi)收入109.5萬元，造成國有資產(chǎn)流失。另外，2012年1月～2016年6月未提供檢查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致審計(jì)組無法與收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，期間檢查收入未上繳財(cái)務(wù)涉及金額無法確定。

四、審計(jì)成果

審計(jì)結(jié)束后，審計(jì)以《XX醫(yī)院內(nèi)部控制亟待嚴(yán)格規(guī)范》為題形成“審計(jì)專報(bào)”報(bào)告市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)，市委書記、市長對此高度重視，分別作出重要指示批轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)指出：“醫(yī)院缺乏管理底線，管理混亂，問題突出，嚴(yán)重違規(guī)，應(yīng)立即大力整改。要求分管副市長認(rèn)真研究，召集財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)計(jì)等部門商議加強(qiáng)管理措施，防止越走越遠(yuǎn)”。分管副市長遵照書記、市長批示精神，召集衛(wèi)生主管部門相關(guān)人員到醫(yī)院進(jìn)行專門調(diào)研，并專門召集財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)計(jì)、醫(yī)院等部門相關(guān)人員召開專題研究整改會議，以市衛(wèi)計(jì)委黨委名義出臺了《關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化××醫(yī)院內(nèi)部管理的若干意見》。

現(xiàn)場審計(jì)結(jié)束后適逢市委巡察辦派出巡察組對該醫(yī)院進(jìn)行巡察，根據(jù)巡察辦要求，審計(jì)將該問題移交到市委巡察辦，經(jīng)巡察組進(jìn)一步核實(shí)后，作為案件線索將相關(guān)責(zé)任人移送紀(jì)委監(jiān)委查處。

醫(yī)院黨委對該問題也極為重視，責(zé)成院紀(jì)委結(jié)合審計(jì)反映的問題延伸擴(kuò)展調(diào)查其他功能檢查科室，同時開展全面自查整改，研究出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院影像系統(tǒng)檢查的管理規(guī)定》，日常加強(qiáng)影像系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)的監(jiān)督檢查。懾于審計(jì)威力，現(xiàn)場審計(jì)期間部分醫(yī)務(wù)人員主動退款31.44萬元。

五、原因分析及建議

審計(jì)認(rèn)為，造成醫(yī)療檢查收入嚴(yán)重流失的原因主要有三個因素：一是檢查系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)與HIS收費(fèi)系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)的不一致，造成了管理上的漏洞，給醫(yī)務(wù)人員利用執(zhí)業(yè)便利為他人實(shí)施檢查不收檢查費(fèi)或私自收取檢查費(fèi)提供的可操作的條件；二是財(cái)務(wù)核算與內(nèi)審監(jiān)督等部門對具體的醫(yī)技業(yè)務(wù)部門就醫(yī)療收費(fèi)事項(xiàng)未進(jìn)行定期的核對和有效的監(jiān)督檢查，造成部分醫(yī)務(wù)人員利用執(zhí)業(yè)便利為他人實(shí)施檢查不收檢查費(fèi)或私自收取檢查費(fèi)時有恃無恐；三是未建立磁共振、CT、放射等檢查設(shè)備業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)定期備份、磁盤保管制度，導(dǎo)致檢查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)丟失，無法審計(jì)監(jiān)督。