血壓變異性與原發性高血壓患者心房顫動的關系

劉 英,李志業,張 強,周雨菡,孫彩紅,方士杰,徐曉婷

1)鄭州大學第二附屬醫院心血管內科 鄭州 450014 2)鄭州大學第二附屬醫院醫政科 鄭州 450014

心房顫動(房顫)血栓栓塞事件引起的致死率及致殘率嚴重威脅患者的身體健康，目前我國房顫知曉率為40%，遠低于全球平均水平。早期識別及消除房顫危險因素對于降低遠期心腦血管事件發生起著重要作用。眾多研究[1-3]表明高血壓是心房顫動、心力衰竭的首要病因，因此中國心血管健康聯盟等組織推出“中國高血壓房顫大型篩查項目”，以提高民眾對房顫的知曉率。目前全球房顫伴卒中發生率約為28%[1]，房顫血栓栓塞事件引起的致殘率及病死率嚴重影響患者的生活質量及生命健康，因此早期識別及消除房顫的危險因素對降低房顫及血栓栓塞事件的發生率至關重要。高血壓是除心臟瓣膜病以外導致房顫發生的首要病因[2]。眾多研究[3-4]表明血壓變異性與高血壓靶器官損害及不良心血管反應密切相關。血壓變異性反映一定時間內血壓的波動性，我們在臨床實踐中發現血壓控制良好的患者，仍出現不同程度的靶器官損害及不良心血管事件的發生，其中血壓變異性起著關鍵作用。目前其與房顫的研究相對較少，本研究探討血壓變異性與房顫的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2015年3月至2018年3月在鄭州大學第二附屬醫院心血管內科診治的原發性高血壓患者233例，房顫組81例，男42例，女39例，年齡55～90(73.3±7.9)歲；非心房顫動組152例，男75例，女77例，年齡40～85(65.3±12.7)歲。高血壓診斷標準：靜息狀態下肱動脈收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或者高血壓病史診斷明確。房顫診斷標準：指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。排除標準：曾診斷心臟瓣膜病或行心臟瓣膜置換術，先天性心臟病，繼發性高血壓，甲亢，嚴重肝腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病，3個月內急性心肌梗死、急性卒中和嚴重感染等。

1.2臨床資料收集入選患者的年齡、性別、身高、體重指數、吸煙、飲酒、患病史、降壓藥物使用等情況及入院后常規生化、心電圖、超聲心動圖、24 h動態血壓監測等臨床基線資料。

1.3動態血壓監測采用美高儀動態血壓儀(MCY-ABP1型)監測患者動態血壓。晝間血壓測量時間段為6:00至22:00，每30 min測量1次；夜間血壓測量時間段為22:00至次日6:00，每h測量1次。收集24 h有效測量值并進行計算，獲得脈壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h收縮壓標準差、24 h舒張壓標準差、24 h加權收縮壓標準差、24 h加權舒張壓標準差，其中24 h加權標準差=(白天標準差×14+夜間標準差×6)/20。

1.4超聲心動圖采用相同型號的彩超機測量左房內徑、左室舒張末期內徑、室間隔舒張末期厚度、左室后壁舒張末期厚度，根據Decerux公式計算左心室質量指數。

1.5統計學處理采用SPSS 21.0進行分析，計量資料組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗；并通過logistic回歸分析篩選出房顫獨立危險因素，最后應用ROC曲線探討血壓變異性對于房顫發生的預測能力。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較結果見表1，房顫組年齡、冠心病發生例數、體重指數及尿酸水平顯著高于非房顫組。

2.2 2組患者血壓變異性及超聲心動圖指標比較結果見表2。

2.3房顫危險因素的logistic回歸分析由于發現左房內徑與左室質量指數相關(r=0.501，P<0.001)，24 h加權收縮壓標準差與24 h加權舒張壓標準差相關(r=0.441，P<0.001)，因此將相關性指標獨立分析，共建立4個logistic回歸模型，因變量均為是否合并房顫(賦值:房顫為1，非房顫為0)。24 h加權收縮壓標準差、左房內徑及其他危險因素為協變量構成模型1；24 h加權舒張壓標準差、左房內徑及其他危險因素為協變量構成模型2；24 h加權收縮壓標準差，左室質量指數及其他危險因素為協變量構成模型3；24 h加權舒張壓標準差，左室質量指數及其他危險因素為協變量構成模型4；結果(表3)顯示，年齡、尿酸、體重指數、左房內徑、左室質量指數、24 h加權標準差、脈壓是房顫的獨立危險因素。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 2組血壓變異性及超聲心動圖指標比較

表3 房顫獨立危險因素的logistic回歸分析

2.4 24h加權收縮壓和舒張壓標準差、脈壓對于房顫發生的預測價值由圖1可知，24 h加權收縮壓標準差、24 h加權舒張壓標準差[曲線下面積(95%CI)分別為0.690(0.619～0.761)和0.708(0.642～0.774)，P均<0.001]，對于房顫發生的預測比脈壓[曲線下面積(95%CI)0.650(0.576～0.725)，P均<0.001]更有價值。

圖1 24 h加權收縮壓和舒張壓標準差、脈壓對于房顫預測價值的ROC曲線

3 討論

本研究發現房顫組24 h加權收縮壓和舒張壓標準差、脈壓明顯高于非房顫組，即使調整年齡、尿酸、體重指數、左房內徑、左室質量指數等危險因素后，仍然發現24 h加權收縮壓和舒張壓標準差、脈壓是心房顫動的獨立危險因素，且24 h加權收縮壓和舒張壓標準差對于診斷房顫比脈壓更具有價值。近年來研究[5-6]表明血壓變異性升高是原發性高血壓患者新發房顫的獨立預測因子。Pierdomenico等[7]的研究表明非杓型高血壓患者發生房顫的風險是杓型高血壓患者的兩倍。Larstorp等[8]研究表明脈壓是新發房顫的獨立危險因素；Proietti等[9]研究表明收縮壓變異性升高與房顫具有相關性，并在隨訪中發現收縮壓變異性升高與出血、卒中等高風險事件的發生有關。血壓變異性導致房顫的機制并不明確。近年來，Coulson等[10]研究發現原發性高血壓患者尿液中去甲腎上腺激素含量與收縮壓變異性相關，表明血壓變異性導致心房顫動的可能機制是交感神經過度激活。血壓變異性增高，引起血管內皮損傷，刺激炎癥反應，導致交感神經過度激活。

交感神經激活通常與腎素-血管緊張素-醛固酮等系統的刺激有關，血管緊張素Ⅱ和醛固酮可使左室血流動力學惡化、引起房性和室性纖維化，發揮直接的細胞電生理效應，從上述方面可能有助于觸發和維持房顫[7，11]。

近年來血壓變異性受到越來越廣泛的關注，結合既往研究發現血壓變異性及脈壓升高與心房顫動的發生密切相關，因此降壓治療的同時應注意降低血壓變異性及脈壓。Kario等[12]研究表明通過降低血壓變異性可減少心房顫動的發生及靶器官損害。Larstorp等[8]研究表明控制脈壓對降低房顫的發生起著顯著作用。Kodani等[13]研究表明血壓控制可降低非瓣膜性房顫患者血栓栓塞和大出血的風險；由以上研究可知控制血壓，同時降低血壓變異性、脈壓對防治房顫及血栓栓塞事件的發生起著重要作用，臨床值得重視。

綜上所述，作者認為對于24 h加權收縮壓和舒張壓標準差、脈壓值較大的患者，應及時調整降壓藥物，降低以上數值，有助于降低房顫的發生。本研究只是一個小樣本橫斷面研究，還有待于大規模前瞻性的臨床試驗進一步驗證。