法醫解剖案例心、肺質量的統計分析及法醫學意義

薛嘉嘉，王天琦，賈宇晴，肖瑩，田美慧，官大威，張國華，吳旭，李如波，趙銳，曹志鵬，朱寶利

（1.中國醫科大學法醫學院，遼寧 沈陽 110122；2.邯鄲愛眼醫院司法鑒定中心，河北 邯鄲 056300）

在法醫學鑒定實踐中，尸體解剖案例器官質量的測量往往會對死因分析起到參考作用。據有關統計資料[1-2]表明，心、肺質量已經成為鑒別心臟性猝死及溺死等死因的重要參考指標。許多研究發現，不同原因導致的死亡案例尸體部分器官質量有所不同。在因藥物或毒品濫用中毒的尸體解剖案例中，雙肺質量有明顯的增加趨勢[3]，對于患有肺炎的尸體解剖案例，肺質量也有明顯增加。ZHU等[2]通過對肺心比（雙肺質量/心臟質量）的研究發現，肺心比可作為診斷、鑒別溺死的重要指標，并能夠為所吸入水質（淡水或海水）的鑒別提供幫助。

然而，目前在我國，特別是一些基層的法醫工作者，對測量器官質量的重視程度明顯不夠，在尸體解剖過程中往往缺乏對心、肺質量的測量，忽視了心、肺等器官質量在死因鑒別診斷中的重要作用，一些基層解剖室甚至缺乏測量器官質量的簡單設備。同時，我國也缺乏可供法醫學鑒定參考的尸體解剖器官資料。因此，有必要盡快提高我國廣大法醫工作者對測量器官重要性的認識及提供適合法醫實際鑒定工作應用的器官質量參考值。

本研究旨在通過對中國醫科大學法醫司法鑒定中心2007—2016年受理的1 614例不同死因尸體解剖案例的心、肺質量進行統計分析，總結不同死因心、肺質量變化范圍，探討影響心、肺質量的相關因素，為法醫工作者正確使用心、肺質量進行死因分析、鑒別診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本

收集中國醫科大學法醫司法鑒定中心2007—2016年受理的年齡在18周歲以上的尸體解剖案例共1614例，其中男性1218例，女性396例。案例來源于我國東北地區（遼寧省、吉林省、黑龍江省及內蒙古東北部），所有案例均為死后72h內或72h內進行冷凍保存解凍后進行尸體解剖。案例的死亡原因鑒定意見均在經過系統的尸體解剖、組織病理學檢驗、乙醇檢測及常規毒（藥）物檢驗的基礎上所得出。

1.2 分組標準

死亡原因中，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）包括：急性心肌缺血，組織學可見間質充血、水腫，片灶狀心肌波浪樣變及嗜伊紅染色增強；心肌梗死，包括陳舊性心肌壞死所致死亡，心肌表面及切面未見新鮮片灶狀出血，組織學可見凝固性壞死、收縮帶樣壞死；肥厚性心肌病、擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等心源性原因所致的猝死。中毒包括一氧化碳（carbon oxide，CO）、甲基苯丙胺、百草枯等所致的中毒。機械性窒息包括縊死、扼死等原因所致的機械性窒息。參考以往的研究報道[2]，溺死案例中雙側胸腔積液量計入雙肺質量。過敏包括不同藥物導致的過敏。電擊包括高壓電擊和低壓電擊。

按照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）有關急死的時限界定，將生存時間＜24 h劃分為急死組，生存時間＞24h劃分為遷延死組。

因此，本研究將SCD、肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、中毒、機械性窒息、創傷及失血性休克、顱腦損傷、機械性損傷等原因所致死亡，且生存時間＜24h的案例，劃分為急死組；將顱腦損傷、機械性損傷等原因所致死亡，且生存時間＞24 h的案例，劃分為遷延死組。

所有案例的心、肺組織均按統一標準進行取材[4-5]，質量的測定均在法醫病理學解剖過程中測量，其質量測量值為經10%甲醛溶液固定及提取組織病理學檢材之前的總質量。

本研究所選取的案例年齡均為18周歲以上，故將年齡段劃分為18～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲以及＞70歲，共計7個年齡段。

1.3 統計分析

所有數據以表示，均采用GraphPad Prism 6.0軟件進行統計分析。采用t檢驗分析比較兩組之間的關系。心臟及雙肺的質量與年齡、身高、體質量、人體質量指數（body mass index，BMI）的相關性采用單變量線性回歸分析。其中，BMI的計算方法是體質量（kg）/身高的平方（m2）。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 心臟及雙肺質量與性別、年齡等因素的關系

在不同性別尸體解剖案例中，男性心臟質量平均值為（395±103）g、雙肺質量平均值為（1462±460）g，均高于女性心臟質量平均值［（323±84）g，P＜0.05］和雙肺質量平均值［（1029±335）g，P＜0.05］，詳見表1。

表1 尸體解剖案例信息

男性心臟質量（y1）與年齡（x1）、身高（x2）、體質量（x3）、BMI（x4）之間的單變量線性回歸分析結果：y1=1.427x1+326.4，y1=3.752x2-242.7，y1=3.691x3+152.9，y1=9.681x4+172.6（P值均＜0.05）。男性雙肺質量（y2）與身高（x2）的單變量線性回歸分析結果：y2=16.45x2-1334（P＜0.05）。

女性心臟質量（y1）與年齡（x1）、身高（x2）、體質量（x3）及BMI（x4）之間的單變量線性回歸分析結果：y1=2.016x1+227.3，y1=1.692x2+54.74，y1=1.940x3+214.6，y1=8.277x4+137.8（P值均＜0.05）。女性雙肺質量（y2）與年齡（x1）及身高（x2）之間的單變量線性回歸分析結果：y2=2.837x1+895.1，y2=5.703x2+124.8（P值均＜0.05）。

雙肺質量（y）與心臟質量（x）之間的單變量線性回歸分析結果：y=1.197x+905.3（P＜0.05）。

2.2 心臟及雙肺質量與死亡原因的關系

2.2.1 心臟質量

男性各死因中，僅SCD的心臟質量［（466±119）g］高于整體平均值［（395±103）g，P＜0.05］，其他死因中心臟質量與整體平均值相比差異均無統計學意義。女性各死因中，SCD的心臟質量［（376±96）g］和PTE致死的心臟質量［（355±51）g］高于整體平均值［（323±84）g，P＜0.05］。詳見表2。

表2 不同死亡原因尸體解剖案例的心、肺質量 （g）

2.2.2 雙肺質量

男性各死因中，急死組中溺死的雙肺質量［（1776±460）g］和遷延死組的雙肺質量［（1 745±520）g］明顯高于整體平均值［（1462±460）g，P＜0.05）］，而急死組中創傷及失血性休克致死的雙肺質量［（1124±315）g］、機械性損傷致死的雙肺質量［（1 049±347）g］以及其他急死的雙肺質量［（1 230±397）g］均低于整體平均值（P＜0.05）。女性各死因中，遷延死組的雙肺質量［（1303±394）g］和急死組中SCD的雙肺質量［（1130±245）g］高于整體平均值［（1 029±335）g，P＜0.05）］，急死組中創傷及失血性休克致死的雙肺質量［（717±198）g］以及機械性損傷致死的雙肺質量［（797±279）g］均低于整體平均值（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不同性別、年齡段心、肺質量的參考值

本研究將不同性別各年齡段的心臟質量和雙肺質量進行了統計，發現男、女性心臟質量整體平均值隨著年齡的增長呈現遞增趨勢，而雙肺質量無明顯變化趨勢。具體數據見表3。

表3 不同性別、年齡段的心、肺質量 （g）

3 討 論

心、肺是人體重要的生命器官，在法醫學鑒定實踐中，常發現不同死因時心、肺質量存在明顯差異。盡管有一些國內研究列舉了心、肺器官質量的參考值[5-7]，但由于觀測對象不同，所列數值與實際工作中的檢測值存在較大差異。據報道[8-11]，人體心、肺等器官質量受很多因素的影響，包括年齡、性別等。因此，統計分析不同死因時心、肺質量的分布規律對法醫學尸體解剖案例的死因分析具有一定的參考價值。

本研究共收集1614例法醫學解剖案例，經統計，男性心臟質量的整體平均值為（395±103）g，高于女性心臟質量的整體平均值［（323±84）g］，說明除一些影響心臟質量的疾病外，心臟質量也與男女性心臟日常所承擔的負荷不同有關。因此，在利用心臟質量分析死亡原因時一定要考慮性別差異。統計得到心臟質量與年齡、身高、體質量及BMI的單變量回歸方程，說明心臟質量與日常所承擔體質量負荷以及伴隨年齡的增加心功能逐漸降低有關，也與其他學者研究[12-13]結果一致。但是KITZMAN等[14]對尸檢數據進行統計發現，心臟質量隨著年齡的增加而下降，這種差異可能是由于不同研究所選案例的不同或者人種之間的差異所造成。

此外，不同死亡原因時的心臟質量也存在較大差異。男性和女性SCD案例的心臟質量均高于其他死亡原因案例。這一統計結果與KUMAR等[15]所報道的趨勢相同。一般情況下，人體心臟質量的增加是一個緩慢的過程，SCD者心臟質量的增加與慢性心肌缺血及心臟前后負荷增加等導致的心功能降低有直接關系。本研究SCD案例中大多為冠心病引起的猝死。有研究[15-16]表明，高血壓、心血管疾病以及慢性疾病等原因均可引起心臟質量的增加，而心血管疾病中，陳舊性心肌梗死及冠狀動脈粥樣硬化又是引起心臟質量增加的主要影響因素。在冠心病尸體解剖案例中，不同程度的冠狀動脈粥樣硬化及狹窄均可促使心臟發生代償性增大或增加[16-17]。本研究其他各死因心臟質量并無顯著差別，這可為今后在死因診斷及鑒別診斷時提供重要幫助。

男性雙肺質量的整體平均值為（1462±460）g，高于女性雙肺質量的整體平均值［（1029±335）g］，這與男性心臟質量高于女性心臟質量的結果相一致。但與心臟質量統計結果不同的是，雙肺質量與身高有一定的相關性，女性雙肺質量還與年齡有一定相關性。有研究[18]報道，性別與身高是影響肺功能最主要的兩個因素，而年齡的變化對肺功能的影響也存在差異，因此，利用雙肺質量分析死亡原因時也應考慮到性別、年齡等因素。

在不同死因中，雙肺質量也存在明顯差異。本研究發現，男性溺死者雙肺質量較急死組其他死因者增加，但在女性溺死者中無明顯變化。ZHU等[19]也發現，在溺死尸體解剖案例中雙肺質量明顯增加。雙肺質量的增加主要取決于肺容量和持續的循環（充血和水腫）[20]，而本研究溺死案例中，由于死者在溺死過程中吸入大量介質導致肺容量增加，引起雙肺質量的增加，但這在女性尸體中表現不明顯，可能因為雙肺質量與性別有關，也可能雙肺質量的增加與個體的體質以及生存時間有關。這也提示，我們在溺死案例中分析雙肺質量時要綜合考慮死者的性別、年齡等因素的影響。本研究也發現，在男、女性遷延死案例中雙肺質量明顯增加，高于其他各急死案例。CHEN等[21]研究發現，肺淤血和肺水腫均可引起肺質量的增加，生存時間也是引起雙肺質量增加的一個原因，當發生顱腦損傷、機械性損傷等導致遷延死時，由于生存時間的延長或者在治療過程中大量輸液而引起雙肺質量的增加。這一發現也為急死與遷延死的鑒別提供了重要幫助。

此外，有研究[22]報道，藥物濫用中毒死亡尸體雙肺質量明顯增加，其中男性雙肺質量為1295～1547g、女性雙肺質量為1060～1344g，而本研究統計的中毒案例男性雙肺質量為1343～1555g，女性雙肺質量為957～1204g，兩組研究在數據上并不完全一致。藥物濫用中毒死亡尸檢常發現肺淤血、肺水腫等，而因長期藥物濫用致慢性中毒死亡者還可見肺炎等改變，雙肺重而實，這可能是雙肺質量增加的主要原因。這也提示我們在中毒案件的鑒別診斷時應加以區分。本研究還發現，在創傷及失血性休克、機械性損傷致死案例中，雙肺質量明顯降低，且明顯低于其他死亡原因致死案例。創傷及失血性休克、機械性損傷致死案例大多為高墜、槍擊或者交通事故所引起的死亡，由于這類案件的死亡過程在很短的時間內發生，幾乎沒有時間來維持血液循環[23]，導致大量失血繼而引起雙肺質量減少。上述發現為我們在不同死因鑒別診斷時提供了一定的依據。

本研究所選取的案例均來自我國東北地區，而我國地域遼闊，地理環境差異大、人口分布廣等因素均可能與心、肺質量有密切的關系，因此不同地域、民族的統計數據可能亦存在差異。因此，以后的研究應進一步區分地域、環境等影響因素所導致的差異性，以期得到更準確的統計數據。

通過本研究數據的統計分析，希望能夠引起廣大法醫工作者，特別是基層法醫工作者對法醫解剖案例測量心、肺等器官質量的重視。通過對1614例尸體解剖案例不同死因、性別、年齡段的心臟質量和雙肺質量的統計分析，得出性別、年齡、身高、體質量以及不同死因對心、肺質量的影響及關系，并獲得心、肺質量的數據范圍，以期為廣大法醫工作者正確使用心、肺質量進行死因分析、鑒別診斷提供參考。