慢性腎臟病個案管理模式的應用現狀

朱明珍，賈 婧，王 敏*

（中日友好醫院，北京 100029）

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)是需要反復住院及反復發病需要長期照護的疾病，且國內外慢性腎臟病患病率都比較高，由此造成的經濟負擔重。而慢性腎臟病的自我管理的有效性尚不理想。大量的研究顯示，經過精心設計，相互的，頻繁的，多方面的護理干預可以提高慢性腎病患者的疾病知識及自我管理能力，從而改善疾病的結局。在亟須整體性、連續性護理以滿足病人需求的慢性病領域，個案管理是一個重要的解決策略[1]。臨床研究顯示，個案管理模式作為一項護理干預相對于傳統的照護模式，有效的降低了患者的住院時間及再住院率及急診入院率，是重視目標和結果為導向，以達到成本效益與品質兼顧的照護系統。

1 國外慢性腎臟病個案管理模式應用現狀

英國的初級保健機構，以高級執業護士作為個案管理師對50歲及以上患者進行個案管理，可有效的降低其住院率和計劃外醫療費用，并在英國得以廣泛實施。

一項來自美國在CKD-4期的個案管理模式的研究結果顯示，相比傳統的照護模式，個案管理組每人每月可節省199美元，相當于6%的醫療花費。在觀察到顯著改善結果和節約成本的情況下，衛生計劃管理者可以通過實施個案管理，更好地為那些處于CKD高風險的人群提供服務，從而降低從第4階段到第5階段的CKD進展風險的受益人群的總醫療費用。另一研究顯示，透析前的CKD患者通過早期的和集中的個案管理，可以明顯的延緩其進入終末期腎病的進程。

2 我國慢性腎病個案管理模式應用現狀

來自香港理工大學護理學院，以護士為主導的個案管理對透析患者家庭運動的隨機對照研究中，兩組患者在透析前6周都接受了每周一次的中心運動訓練，個案管理小組在前6周每周再接受額外的護士關于運動方面的管理，在接下來的6周每周接受兩次[2]。在項目開始，及開始的第6和12周分別結果測量，包括步態速度，10次重復的坐-立表現，和生活質量的收集，結果顯示以護士為主導的個案管理對透析患者家庭運動的指導，可改善血液透析病人的身體機能及生活品質。國內對CKD患者的護理干預進行了不斷探索，但大多局限于傳統的護理模式，且沒有和患者的自我管理及生活方式很好地緊密結合。近年來個案管理在CKD患者中稍有嘗試，來自臨床的一系列對照試驗研究顯示， 在CKD患者個案管理中，由經過選拔及培訓過的有經驗的護士作為個案管理師，對CKD患者實施由個案管理師以“一對一服務模式”為患者和家屬提供貫穿整個治療過程的專業化、個體化的個案管理護理，分別在出院時、出院后6個月時進行治療依從性、腎功能等各項指標的測量及出院6個月內患者再入院率的比較，差異均有統計學意義，說明個案管理模式在提高患者治療依從性，改善疾病控制狀況，減少再入院率，均優于常規護理組。肖美玲，余蘭等在CKD住院腹膜透析患者的個案管理中，由具有本科及以上學歷，3年以上專科護理經驗，護師以上職稱的4人組成個案管理小組，采用自制的“個案管理評估表”對試驗組患者進行初步評估，個案管理小組成員共同討論并制定個案管理計劃，依照計劃給予實施并記錄在個案管理檔案，分別對試驗組和對照組從患者滿意度及各項腎功各項生化指標進行比較，差異均有統計學意義，說明個案管理模式在提高腹膜透析患者滿意度改善患者預后方面均優于常規護理。由此可見，隨著精準醫學的發展，更加專業化，個體化的個案管理模式必然是將來護理的發展趨勢。

3 個案管理模式要從早期慢性腎病患者做起

CKD患者早期很少或是沒有主觀癥狀，因此他們認為自我管理是沒有必要的，也不會輕易改變他們原有的生活方式。一項對慢性腎臟病1-4期患者自我管理的調查顯示，傳統的患者教育提供了符合自我管理要求的知識和技能，但是自我管理方案的有效性尚不能確定。而CKD的個案管理工作多局限于CKD3-5期的患者及腹膜透析和血液透析的終末期腎病患者，然而研究顯示，CKD進展的延緩和逆轉需要早期全面，個性化的治療方案，早期轉診到腎病專家對于減緩CKD的進展和避免ESRD的并發癥也是至關重要的。調查結果顯示罹患CKD的相關因素多數為與不良生活方式有關的代謝性疾病，且我國CKD患者群體以早期患者為主，若能由腎臟專業人員指導和幫助，經過系統的管理模式對CKD 1-2期患者的管理，會極大節約醫療衛生資源，而且有利于將CKD與高血壓、耱尿病等其他慢性疾病進行整合管理[3]。因此CKD患者的個案管理模式應從CKD的高危人群及早期CKD患者入手。

4 小 結

若將個案管理照護模式應用于CKD早期患者，將會減少并發癥的發生，極大的節約醫療衛生資源，而且有利于將CKD與高血壓、糖尿病等其他慢性疾病進行整合管理。因此慢性腎病個案管理師的認證及統一標準化的個案管理流程是急需探索和解決的問題，也是今后本領域研究的熱點。