腹股溝斜疝腔鏡治療的研究進展

林李生

廣西壯族自治區百色市人民醫院，廣西百色 533000

腹腔鏡疝的歷史及演進：自1887年Bassini首創加強腹股溝管后壁的經典疝修補術以來，腹股溝疝的治療經歷了一個漫長的演變過程，修補方法也從最初的有張力、低張力到今天被大家廣泛接受的無張力修補術，腹腔鏡腹股溝疝修補術作為無張力修補術的一種方式，在國內外得到廣泛應用，盡管無張力修補術的術式多種多樣，各存爭議，但毫無疑問的是腹腔鏡疝修補術已被廣泛接受為一種可選術式，特別是對雙側疝及復發性疝的患者[1]。

腹股溝斜疝可發生在各個年齡段，屬于普外科多發病和常見病，因疝反復突出伴疼痛，嚴重時發生嵌頓性腸梗阻、腸壞死，且突出的腹腔內容物溫度較高，可影響睪丸發育，影響日后生育功能，或誘發睪丸癌變，為了減輕疼痛感和不適感，同時為預防性避免疝嵌頓、睪丸發育不全或癌變，還需盡早實施手術治療，傳統手術雖可緩解癥狀，但手術操作難度系數較大，術中易損傷血管、神經、精索，術后疝易復發，術后留疤痕不美觀，放置網塞補片后有異物感等，目前不可作為首選治療方案[2]。而隨著近年來，微創理念的深入，腹腔鏡開始廣泛推廣，可發揮安全性高、有效性強、操作簡單、并發癥少、住院時間短、患者滿意度高等優勢，與傳統手術相比，推廣價值更高，而該文中針對腹股溝腔鏡疝治療的研究進展進行了相關綜述，具體如下文。

1 腹股溝斜疝形成的原因

腹股溝斜疝發病率占腹股溝疝的80%～95%，占全部腹外疝的75%，是臨床常見的腹外疝，常見于男性，經數據統計，右側發病率高于左側，男女比例為15：1，主要是因為男性右側睪丸下降較晚[3]。隨著對病因的深入研究，可發現誘發因素可從兩方面闡述，②腹內壓力增高：如慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水、妊娠、舉重、經常彎腰提重物、哭鬧等是引起腹內壓力增高的常見原因；②腹壁強度降低：如子宮圓韌帶或精索穿過腹股溝管，容易降低腹壁強度，除此之外腹股溝區外傷、感染、腹壁神經損傷、年老、肥胖、肌肉發育不全所致肌肉萎縮等也是腹壁強度降低的原因；從生物學角度分析，腹股溝疝病人體內鞘膜膠原代謝紊亂，羥脯氨酸含量減少，因而影響腹壁的強度。

2 腹股溝斜疝腔鏡治療方法

對于腹股溝斜疝患者目前常運用手術治療，通過傳統手術方式：無張力修補術，能夠經腹股溝韌帶中點上方2 cm至恥骨聯合處為切口，切開皮膚，找到腹股溝管，在精索內上方找到疝囊，游離疝囊、橫斷，高位結扎疝囊，內環口填塞網塞，腹股溝管后方放置補片，此項手術雖可發揮一定作用性，但可損傷精索各層和腹股溝管解剖結構，容易導致神經損傷、神經粘連、精索離斷、精索粘連、精索靜脈曲張、不育、性功能障礙、腹股溝區神經損傷后皮膚感覺異常、活動后腹股溝區摩擦感和異物感、術后疝復發率高、復發疝二次手術難度大、切口大影響美觀、術后陰囊血腫或陰囊水腫等，對此還需盡可能選擇微創手術，從而避免傳統手術引起的相關并發癥和創傷性，且無需剝離精索組織和解剖腹股溝管[4]，具體方案如下。

2.1 腹腔鏡三孔法

腹腔鏡三孔法常用于內環口縫扎術，具體方法如下：①內環口間斷縫合法：進鏡部位可選擇臍部，隨后在左右下腹分別做兩孔，且放置相應操作鉗，從疝環內側開始進行間斷縫合，以“Z”形縫合打結，在手術結束前，還需將氣腹去除，此類方式可推廣在男性、女性雙方，但由于腹腔內打結方式較為繁瑣，而沿著內環口周圍縫合，可損傷腸管或輸精管，因此此類方式不利于廣泛推廣[5]；②沿疝環邊緣行荷包縫合法：手術入路方式與內環口間斷縫合法相同，但在縫合內環口時不同，可采用邊緣荷包縫合，同時在縫合表面時需使用不吸收線，將弓狀緣和肌腱縫合，雙層縫閉內環口，從而避免復發。此類手術方式優于需要腔內縫合和打結，操作方式較為復雜，目前我國報道較少，在在國外開展較多[6]；③腹腔鏡疝補片修補TAPP術，目前為全國廣泛開展的術式：

患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉成功后，消毒、鋪巾，于臍下皮褶處做弧行切口，用氣腹針置氣腹，并維持氣壓于13～15 mmHg。從該切口置入Trocar，通過此Trocar置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監視下，依次在右下腹、臍下、左下腹部置入Trocar，分別作為主操作孔、副操作孔，按照腹腔鏡視角和操作的最佳原則，兩個側孔到疝內環口的交角應為60°，主操作孔和副操作孔應保持5 cm左右間距。引入視頻及操作系統，分離疝粘連組織，于疝內環口上方約2 cm處切開腹膜，切劃出一條線，該線長度向外至髂前上棘，向內到臍內側褶皺，切開后并游離腹膜，向上游離約2 cm，向下游離約6 cm，內下側分離至恥骨結節外側及膀胱前壁處，剝離疝囊，游離精索去腹膜化長約6 cm，如大的疝囊進入陰囊，可在疝囊頸處予以結扎橫斷，充分游離后腹膜前置入補片，補片覆蓋應包塊股環口、內環口、直疝三角等處，固定牢固，可吸收性縫線關閉腹膜，放氣腹后退出操作及視頻系統。

2.2 腹腔鏡兩孔法

①標準型腹腔鏡：手術方法：切口可選擇在臍左右緣1 cm處，將氣腹壓力維持在1.07～1.33 kpa之間，為了方便探查腹股溝區，還需置入相應型號腹腔鏡，在臍至恥骨腹直肌旁建立操作孔（置入0.5cm腹腔鏡），進針口選擇在內環口，在腹腔鏡引導下完成內環口縫扎操作，左右兩側縫合方式相同[7]。彭永輝等學者[8]在一文中，主要對比了腹腔鏡和傳統手術的療效性，相比之下，腹腔鏡安全性更高，且操作方式更為簡便；②經臍雙孔法：在治療腹股溝斜疝時，運用經臍雙孔法腹腔鏡手術治療，主要方式：首先在臍緣左右兩側分別進行3、5 mm弧形切口，并置入相應大小的腹腔鏡和操作鉗，隨后在腹腔鏡引導下實施1.5 mm小戳口，自制“疝環針”，并在縫合時采用內環口荷包縫合，體外打結，并在皮下埋藏線。此項手術方式能夠通過沿著臍部左右兩側實施切口，可運用肚臍皺褶，發揮手術安全性、天然隱蔽作用，且可避免重要血管神經和肌肉，但此類手術可引起操作鉗和腹腔鏡相互碰撞，從而增加手術操作難度系數[9]；③微型腹腔鏡荷包縫合法：具體方式：建立氣腹，置入腹腔鏡，壓力維持在6～8 mmHg之間，探查患側內環口，觀察對策有無隱性鞘狀突未閉，隨后在髂前上棘連線中線處放置2.5 mm腹腔鏡，方便操作鉗使用，高位縫合內環口的內半周腹膜，促使疝環口形成一荷包縫合，皮下打結關節內環口，擠盡陰囊內積液和積氣。此類手術能夠避免反復提拉，直觀下觀察內環口，減輕對輸精管和精索損傷[10]；④微型腹腔鏡提插式內環口縫扎法：利用針鉤、自制帶線針、微型腹腔鏡進行提插式內環口縫扎法治療，具體方式：協助患者采取頭低腳高位，一個切口可選擇在健側臍旁3 cm，另一個切口選擇在臍皺褶處，長度控制在0.4 cm左右，小戳孔位置在患側內環口處，在對臍皺褶處進行穿刺后，立即進行人工氣腹建立，置入腹腔鏡，臍旁放置操作鉗，確定內環口位置，首先從戳孔穿入針鉤和帶線針，配合操作鉗，分別縫合外半周腹膜和內環口內半周腹膜，方法：由帶線針將縫線帶入腹腔后，又從腹腔帶出，反復操作，形成荷包縫合，并在皮下打結后，關閉內環口，將氣腹解除，結束操作。此項操作具有住院時間段、損傷小、切口小等優勢，可簡化手術操作，易于操作者操作和掌握，且縫扎是經腹膜下潛行分離形成一密閉環形縫扎，可縮短手術操作時間，且安全性更高[11]。

2.3 腹腔鏡一孔法

①高位結扎術：一孔法腹腔鏡可用于高位結扎者，具體方式：首先在臍孔實施一個小切口（控制在5 mm），建立氣腹，在患側內環口投影處切開1.5 mm，用鉤線針帶長7-0絲線（長約20 cm），線頭端需隨著針刺入疝囊頸部的后壁和內側壁，線尾端留在體外，松動鉤線針促使線頭留在府內，需穿過內環口的內半周腹膜，在將留在腹腔內線頭鉤起后，提出帶線針，兩端打結，促使內環口呈現為荷包縫合狀，并將其埋于皮下，解除氣腹，結束手術。此類手術方式更能夠減少戳孔血腫風險，減輕腹內臟器損傷，發揮術后恢復快、疼痛感更輕、創傷小、安全性高等優勢，可免去暴露臍旁進入腹戳孔，且愈合后腹部無瘢痕，但此類方式手術時間較長，沒有操作鉗輔助，手術難度較大，不用于巨大疝和滑動性疝人群中[12]；②雙尖縫合針法：雙尖縫合針類似于普通縫合針，但雙尖縫合針兩端均有針尖，針頭的尖為三棱狀或圓形，穿線孔位于針的尾尖部，長約2 cm，在腹腔鏡監視下進行高位疝囊結扎，具體方式：在麻醉成功后，建立氣腹，置入5 mm腹腔鏡探查，暴露疝環口良好，隨后尖刀在疝環口皮膚切開1 mm，在腹壁上定位疝環口，雙尖縫合針需自上向下，在疝環口下方向外縫合，且將針向外上刺穿皮膚，由疝環口外側上方縫合，針尾自皮膚切口處穿出，帶出縫合線，打結于皮下組織。此類手術方式為完全腹膜外縫合，更利于外科醫生操作和適應，但此類方式在疝環口暴露不清楚時，也需運用輔助操作孔，注意操作力度，以免縫合針出現彎曲變形，以免造成副損傷[13]。

2.4 其他手術操作

①在內環口注入醫用粘膠，可運用微型腹腔鏡進行內環口縫扎，具有可靠性、安全性、簡便性等優勢，與此同時使用少量醫用粘膠注入內環口，可在腹腔鏡監視下可保證粘連的針對性，促使內環口閉合更加緊密，防止出現空隙，引起復發[14]；②組織粘連劑在腹腔鏡監視下，可獲取良好效果，保證臨床遠期療效、安全性、臨床可行性等[15]。

3 腹腔鏡優勢

與傳統手術相比，腹腔鏡主要優勢在于：①腹腔鏡屬于真正意義上的“高位”結扎，可通過腹腔鏡在腹腔內環口周圍縫合，且對疝囊進行結扎，利于發現腹腔鏡其他病變，進一步發現隱匿的腹股溝斜疝，全面仔細觀察腹腔[16]；②腹腔鏡具有放大作用，便于精確縫合、結扎、止血、分離，能夠保證視野清晰[17]，因腹腔操作空間大，視野清晰，解剖標志明顯，補片易于放置到位和補片展開，能達到放置一張補片，同時預防修補斜疝、股疝、直疝的作用。③腹腔鏡能夠避免切口疤痕對患者身心健康造成影響，保證切口外觀美感，術后疤痕不明顯，對腹壁損傷小，切口小，出血少，疼痛輕，美觀，局部的緊張感和異物感輕微，可減少腹股溝管解剖解構粘連，防止術后并發癥，具有住院時間短、康復快、創傷小、安全性高等優勢[18]。劉凱學者在《腹腔鏡與開放式無張力修補術治療腹股溝復發疝的臨床對比研究》[19]一文中，對比了開放性手術和腹腔鏡手術療效，結果表明，運用腹腔鏡安全性更高，可縮短手術時間，減輕對機體創傷性，術后恢復更快。

4 小結

腹股溝斜疝常發生在男性人群中，具有病情反復、病發率高、發病急驟、進展快等特點，目前常運用手術治療。隨著我國微創技術的開展和普及，腹腔鏡開始廣泛推廣臨床，能夠發揮微創性、安全性高、操作簡單、無創性等特點，可適用在各個人群中，與傳統手術相比，更具有規范性，且不存在盲動性，利于降低復發率，減少并發癥，目前得到諸多學者認可和歡迎。但隨著醫療技術進步和手術方案完善，微創手術逐漸多樣化，目前尚不存在金標準，因此需根據患者癥狀、病情，選擇相應的手術方案。