重視隱匿在急性冠脈綜合征中的疾病
——應激性心肌病

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

應激性心肌病臨床表現為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學標志物的升高，冠狀動脈造影正常。在急性期如果未作冠狀動脈造影常常誤診為急性冠脈綜合征，有的患者因此做了急診溶栓治療。有一個病例盡管已是2年前的事情，但是每想起這個病例，筆者仍記憶猶新。

病例

劉某，女性，73歲，平素身體健康，否認高血壓、冠心病、糖尿病。因愛人患高血壓、腦出血，經當地醫院積極搶救，但是未能夠挽救其生命，劉某由于過度悲傷，出現心前區疼痛、胸悶、氣短就診當地醫院。急診查體T:36.5℃，BP:90/50mmHg，心率HR:76次/分，R：18次/分，SPO2：99%，聽診：心尖部收縮期雜音2/6級，頸靜脈無怒張，雙下肢水腫（-），雙肺（-）。心電圖示V1、V2、V3、V4導聯中ST段分別抬高2.0mm、4.0mm、3.0mm及2.0mm，伴Q波形成，II、III及aVF導聯中ST段壓低2.0mm。血常規：正常范圍，肝、腎功能：正常范圍，心肌酶:（兩次，間隔2小時）CK：160U/l～240U/l(24～170U/l)，TNI：0.47μg/l～1.28μg/l(0～0.05μg/l)。診斷急性前壁心肌梗死，急診立即行尿激酶靜脈溶栓治療后收入病房。劉某入病房后仍感到心前區不適，心電圖示抬高的ST導聯均已下降至等電位線，下壁導聯ST段也回至等電位線，心肌酶CK：180U/l，TNI：0.67μg/l。做心臟超聲心動圖示左心室前壁運動障礙，左心室射血分數40%。次日做冠狀動脈造影示冠狀動脈正常，在做右冠狀動脈造影時，劉某感到心悸、心慌，心電圖示頻繁室性早搏、短陣室性心動過速，經冠狀動脈內給予利多卡因后心律失常好轉，但其仍感到胸悶、氣短，便終止了冠狀動脈造影術。

根據患者臨床表現，心電圖、心肌酶變化及冠狀動脈造影所見，考慮患者由于過度悲傷，導致冠狀動脈痙攣。冠狀動脈痙攣時間過長又導致急性前壁心肌梗死。三天后，應家屬要求，當地醫院請筆者去會診。筆者仔細看了患者所做的檢查，感到患者有許多表現僅僅用冠狀動脈痙攣不好解釋。例如患者前壁心肌梗死心肌酶譜不是很高，患者左心室射血分數較低與臨床表現不一致。心電圖恢復較快等均與急性前壁心肌梗死不好解釋。這個病例特別像筆者在國外進修時見到的一個應激性心肌病病例，該病例女性，68歲，平素無高血壓、冠心病，但是有糖尿病，一直堅持服藥，血糖控制較滿意。其兒子死于車禍，由于過度悲傷，出現劇烈心前區疼痛、伴大汗，由家人送到醫院。做心電圖示急性前壁心肌梗死表現，心肌酶譜稍高，心臟超聲心動圖示左心室前壁運動功能障礙，左心室射血分數38%，立即做冠狀動脈造影示冠狀動脈正常，左心室造影示左心室前壁及心尖部呈球樣改變，符合應激性心肌病表現。該病例不僅在心臟科進行病例討論，而且在全院也進行了病例討論，故筆者印象十分深刻。于是筆者建議對患者重新做冠脈造影并作心室造影術。冠狀動脈造影及左心室造影術發現冠狀動脈正常，無狹窄，左心室造影心室中部及心尖部運動消失，且底部出現運動機能亢進，左室前壁及心尖部呈球樣改變。患者冠狀動脈及左心室造影符合應激性心肌病。筆者告訴病房醫生這種疾病心肌酶及心電圖恢復很快一般1～2周左右可以恢復，心臟功能恢復稍慢，一般2～4周就能夠恢復。一個月后，當地醫生告訴筆者，患者心肌酶及心電圖8天恢復正常，心臟功能第四周已恢復正常。

目前對應激性心肌病的認識

1990年首次被日本學者Sato等報道并命名為Tako-Tsubo(章魚頭套樣)心肌病（TCM），這是一種短暫的心臟綜合征。2/3的TCM患者在經歷重要情緒事件（如：所愛的人意外死亡、離婚、不利的財經新聞）或機體應激（如：車禍、重大手術、入住重癥監護病房[ICU]）后進展為TCM。因此，該病也被稱為“應激性心肌病”或“心碎綜合征”。應激性心肌病一般無明顯冠狀動脈疾病的患者，80%發生于60歲以上絕經期后女性。臨床表現為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學標志物的升高，以短暫性心尖及左心室中部無運動或運動減弱為特點的心肌疾病，通常伴有心底部運動代償性增強，又稱為心尖球形綜合征。由于在臨床表現酷似急性冠脈綜合征，因此，在初診急性冠脈綜合征的患者中1%～2%實際上罹患應激性心肌病。迄今為止，應激性心肌病的病因和發病機制尚不清楚。存在兒茶酚胺學說、微血管病變學說、冠狀動脈痙攣學說和心肌炎癥學說等。大部分學者認為，突發的情緒應激導致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機制。

臨床表現

一般來講應激性心肌病患者往往傳統的心臟危險因素發病率較低（如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、心血管疾病陽性家族史）。往往在精神應激后出現類似急性冠脈綜合征的劇烈胸痛、呼吸困難、暈厥等，也可表現為背部疼痛、心悸、惡心、嘔吐等；與急性冠脈綜合征發病高峰為清晨不同，應激性心肌病最常發生在下午，因為這個時間出現壓力刺激的可能性更大。

（未完待續）