直接前方入路與后外側入路在股骨頸骨折患者行半髖置換的應用效果

洪祖聰 許國松 許斌

[摘要]]目的 探討直接前方入路（DAA）與后外側入路（PLA）在股骨頸骨折患者行半髖置換的應用效果。方法 選取2018年5月～2019年5月我院收治的60例股骨頸骨折患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為研究組（30例）和對照組（30例）。研究組采用DAA行半髖置換，對照組采用PLA行半髖置換。比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、髖關節功能（Harris）評分優良率及術后并發癥總發生率。結果 研究組的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組術后1個月的Harris評分優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的手術時間、術中出血量、術后3個月的Harris評分優良率及并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 股骨頸骨折行半髖置換手術經DAA較PLA可以縮短患者的住院時間，提高Harris評分優良率，不增加手術并發癥的發生。

[關鍵詞]半髖置換;直接前方入路;后外側入路;股骨頸骨折

[中圖分類號] R274.12 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0093-04

Application effect of direct anterior approach and posterolateral approach in hemiarthroplasty of femoral neck fracture

HONG Zu-cong ? XU Guo-song ? XU Bin

Department of Orthopedics， the First Hospital of Putian City， Fujian Province， Putian ? 351100， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of direct anterior approach （DAA） and posterolateral approach （PLA） in hemiarthroplasty of femoral neck fracture. Methods A total of 60 patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from May 2018 to May 2019 were selected as the study object， they were divided into study group （30 cases） and control group （30 cases） according to different treatment methods. The study group treated with DAA and the control group treated with PLA. The operation time， intraoperative hemorrhage， hospitalization time， excellent rate the score of hip joint function （Harris） and the total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The hospital stay of the study group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The 1-month excellent rate Harris score in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， intraoperative blood loss， 3-month Harris score excellent rate and total complication rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Femoral neck fractures undergoing hemiarthroplasty surgery via DAA can shorten the length of hospital stay of patients， improve the Harris score excellent rate， and do not increase the incidence of surgical complications.

[Key words] Hemiarthroplasty; Direct anterior approach; Posterolateral approach; Femoral neck fracture

股骨頸骨折常見于老年人，占老年人骨折的4%，該骨折通常表現為髖關節疼痛，活動受限。老年人因疼痛不愿活動，活動能力下降，嚴重者伴有一系列的并發癥，死亡率較高。目前老年患者股骨頸骨折多采用半髖置換手術治療，以獲得早期下床活動的能力，該手術的手術入路較多，包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外側入路、后外側入路（posterolateral approach，PLA）等[1]。DAA是從股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙顯露髖關節的微創入路，近年來隨著快速康復理念的提出在全髖關節置換術中應用越來越廣泛，文獻報道，該入路具有肌肉軟、組織損傷少，術后疼痛程度輕，可早期下地活動，縮短住院時間等優點[2-3]。對DAA行半髖置換的手術報道較少，本研究旨在探討DAA與PLA在股骨頸骨折患者行半髖置換的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年5月我院收治的60例股骨頸骨折患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為研究組（30例）和對照組（30例）。研究組中，男10例，女20例;平均年齡（81.9±6.5）歲;臨床分型garden 3型15例，garden 4型15例。對照組中，男8例，女22例;平均年齡（79.4±8.1）歲;臨床分型garden 3型17例，garden 4型13例。兩組患者的性別、年齡、臨床分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①臨床分型為garden 3型或4型的股骨頸骨折者;②患者受傷前活動正常。排除標準：①全身情況差不能耐受手術者;②病理性骨折者;③伴有身體其他部位感染者;④嚴重骨質疏松者。

1.2方法

兩組術前30 min及術后6 h內分別給予1次頭孢唑林（華北制藥股份有限公司，批號：LA3180307，規格：1.0 g）預防感染及氨甲磺酸（山西普德藥業，批號：08180204，規格：0.5 g）減少出血。術后第2天給予低分子量肝素鈉（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，批號：18040214，規格：5000 IU）預防下肢深靜脈血栓。所有患者手術均由同組醫生完成，研究組使用DAA行半髖置換術，具體如下。全身麻醉后，取仰臥位，常規消毒鋪巾。從髂前上棘下2 cm外2 cm處開始，沿髂前上棘與腓骨小頭的連線向遠側作一切口，長約8～10 cm，依次切開皮膚、皮下和闊筋膜張肌肌膜，顯露Heuter間隙，電凝旋股外側動脈的上升支，暴露前方關節囊并切開，經股骨頸截骨取出股骨頭，清除髖臼內軟組織及增生的骨贅，接著外旋、后伸和內收下肢，松解和顯露股骨近端，髓腔銼逐級擴髓，插入股骨柄假體并安裝雙動股骨頭假體。復位髖關節后逐層關閉切口。對照組使用傳統的PLA行半髖置換術。兩組術中所使用假體均為美國強生公司假體，股骨柄假體型號為Corail，雙動股骨頭假體型號為Self-Centering。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、髖關節功能（Harris）評分優良率及術后并發癥總發生率。①采用Harris評分對對髖關節功能進行評價，分為優（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（≤69分）4級，優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②并發癥包括股外側皮神經損傷、股骨骨折、脫位、泌尿系及肺部感染。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較

兩組患者的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組患者的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者Harris評分優良率的比較

研究組患者術后1個月的Harris評分優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后3個月的Harris評分優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，常導致老年人喪失活動能力，如不及時進行治療，死亡率較高。老年患者常合并骨質疏松、高血壓、糖尿病等基礎疾病，手術耐受性差，且對功能要求不高，為避免長期臥床的發生，建議行半髖置換術。

DAA是從股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙顯露髖關節的一種手術方式。相對于PLA，DAA具有以下優點：①不切斷肌肉軟組織，術中出血量少;②患者仰臥位，術中可直接X線透視，明確髖臼假體位置;③易于對比雙下肢長度，避免術后雙下肢不等長。

本研究結果顯示，兩組患者的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。根據文獻報道，部分學者認為DAA手術時間較其他入路更長[4]。Renken等[5]研究顯示，DAA全髖置換手術的平均時間較后外側入路長約9 min，但差異并不顯著。DAA對手術醫生要求較高，前期學習曲線長，通常需要50例以上的手術經驗，手術操作不熟練常導致手術時間延長，出血增加，術中需多次透視，并出現各種并發癥如股骨骨折等。但度過學習曲線后，DAA手術時間、術中出血量與后PLA無明顯差異。本研究結果顯示，研究組患者的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），張賜鑫等[6]研究顯示，DAA全髖置換術患者術后住院時間較其他入路明顯縮短，住院時間的縮短考慮與DAA損傷組織少有關。本研究結果顯示，研究組患者術后1個月的Harris評分優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后3個月的Harris評分優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Barrett等[7]研究顯示，術后3 d步行距離，DAA組明顯較長，部分DAA組患者術后第1天即可下地行走，而PLA組患者下地行走時間通常較晚。Christensen等[8]研究顯示，DAA組患者棄拐行走的時間較后外側入路組明顯提前。Sang等[9]研究發現DAA術后早期下肢肌力、步行速度、髖關節功能評分等方面較PLA有明顯優勢，但術后6個月兩者無顯著差別。Agten等[10]通過MRI研究顯示，在PLA、外側入路和DAA的全髖關節置換術中，DAA的軟組織損傷是最小的。Sirtori等[11]對比DAA與PLA術后髖關節Harris評分及VAS評分結果顯示，DAA組均優于后外側入路組，且在術后1個月仍有差異。DAA是一種肌間隙入路，不切斷梨狀肌及外旋肌群，術中出血量少，術后疼痛程度低，不易脫位，可早期下地行走進行康復訓煉，PLA需切斷梨狀肌及外旋肌群，破壞了髖關節的穩定結構，增加了脫位的風險，無法進行早期康復訓煉。股骨頸骨折老年患者的身體狀況欠佳，長期臥床會出現壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥，術后越早進行康復訓練，越能降低患者并發癥的發生率和死亡率。

DAA術后常見并發癥有股外側皮神經損傷、脫位、股骨骨折、泌尿系統感染、肺部感染等。其中股外側皮神經損傷最為常見[12]。Martin等[13]研究顯示，DAA中股外側皮神經損傷發生率較PLA明顯增多，表現為大腿外側皮膚麻木、感覺減退，發生率達17%。但后期所有的感覺障礙均有恢復。Goulding等[14]研究132例DAA術后并發癥，發現股外側皮神經損傷的發生率高達81%，大部分表現為皮膚感覺障礙，不是下肢肌力減弱，后期患者感覺障礙均有恢復。兩者研究的股外側皮神經損傷發生率相差較大，考慮與手術方式、患者的選擇，術者是否度過學習曲線有關。股外側皮神經的損傷主要發生在早期，當術者度過學習曲線后，該并發癥發生率會降低。Tsukada等[15]對比DAA與PLA術后5年的脫位率，發現DAA術后脫位率遠低于PLA。多篇文獻均報道DAA較少發生脫位，可能與其不損傷后方關節囊及外旋肌群、術中可以透視、保證理想的髖關節假體位置有關[12-15]。

綜上所述，股骨頸骨折行半髖置換手術經DAA較PLA可以縮短患者的住院時間，提高Harris評分優良率，不增加手術并發癥的發生。通過對DAA手術器械的改進，手術切口改良和手術步驟的規范化，DAA的并發癥及不足之處可避免。隨著“微創”和“快速康復”理念的提倡，DAA越來越受歡迎[16]。

[參考文獻]

[1]Nogler m，Thaler M.Surgical access routes to the hip joint in the elderly[J].Orthopade，2017，46（1）：18-24.

[2]賈曉鈞，徐南偉，朱瑞霞，等.直接前方入路髖關節置換術的初期與后期病例療效對比分析[J].中國現代手術學雜志，2018，22（6）：424-429.

[3]鄧翔天，劉俊才，李忠，等.側臥位直接前方入路與后外側入路行全髖關節置換術的療效分析[J].實用骨科雜志，2018， 24（8）：692-695，700.

[4]李宗原，石波，唐詩添，等.直接前方入路髖關節置換治療高齡股骨頸骨折[J].當代醫學，2019，25（29）：109-112.

[5]Renken F，Renken S，Paech A，et al.Early functional results after hemiarthroplasty for femoral neck fracture：a randomized comparison between a minimal invasive and a conventional approach[J].BMC Musculoskelet Disord，2012，13：141

[6]張賜鑫，肖勝添，艾華軍，等.直接前側入路（DAA）與后外側入路全髖關節置換治療股骨頸骨折的早期臨床療效對比[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（6）：78-80.

[7]Barrett WP，Turner SE，Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hiparthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（9）：1634-1638.

[8]Christensen CP，Jacobs CA.Comparison of patient function during the first six weeks after direct anterior or posterior total hip arthroplasty（THA）：a randomized study[J].J Arthroplasty，2015，30（9 Suppl）：94-97.

[9]Sang HL，Kang SW，Jo S.Perioperative comparison of hip arthroplasty using the direct anterior approach with the posterolateral approach[J].Hip Pelvis，2017，29（4）：240-246.

[10]Agten CA，Sutter R，Dora C，et al.MR imaging of soft tissue altera-tions after total hip arthroplasty：comparison of classic surgical ap-proaches[J].Eur Radiol，2017，27（3）：1312-1321.

[11]Sirtori P，Peretti GM，Ulivi M，et al.Comparison of early functional outcomes between two different surgical approaches for total hip arthroplasty[J].J Biol Regul Homeost Agents，2018，32（6 Suppl.1）：89-96.

[12]Nogler MM，Thaler MR.The direct anterior approach for hip revision：accessing the entire femoraldiaphysis without endangering the nerve supply[J].J Arthroplasty，2017，32（2）：510-514.

[13]Martin CT，Pugely AJ，Gao Y，et al.A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28（5）：849-854.

[14]Goulding K，BeauléPE，Kim PR，et al.Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（9）：2397-2404.

[15]Tsukada S，Wakui M.Lower dislocation rate following total hiparthroplasty via direct anterior approach than via posteriorapproach：five-year-average follow-up results[J].Open Orthop J，2015，15（9）：157-162.

[16]Taunton MJ，Trousdale RT，Sierra RJ，et al.John charnley award：randomized clinical trial of direct anterior and miniposterior approach tha：which provides better functional recovery？[J].Clin Orthop Relat Res，2018，476（2）：216-229.

（收稿日期：2019-10-25 ?本文編輯：劉克明）