脊柱硬膜內腫瘤吲哚青綠精確定位77例臨床觀察

董艷艷，謝 恩

西安交通大學附屬西安市紅會醫院(西安 710054)

個性化和術中導航的手術方法，是手術中一個成功和簡單的操作的關鍵[1]。脊柱手術時，特別是在胸椎水平的透視受到肺或病人肥胖的相互作用影響，能夠精確地解剖位置是手術的目標定位。在對于雙盲的研究中，只有80.2%的胸椎段能正確辨認[2]。此外，把病人術前擺放體位的位置可能會變更硬膜內腫瘤的位置。腫瘤和脊髓的位置關系經常不能直接識別，從而會很難估算硬膜內腫瘤投影，以至于硬膜切開的部位分辨不清。所以，為了減少術后并發癥，包括神經損傷及腦脊液漏的風險，其中由于腦脊液液漏會影響傷口愈合，增加感染。所以硬腦膜開放應盡量減少，盡可能安全切除腫瘤[3]。20世紀60年代后期以來，吲哚青綠(Indocyaningreen,ICG)已經應用在視網膜疾病的診斷中[4]，直到20世紀80年代，隨著錄像技術和激光掃描眼底鏡(Scanning laserophthalmoscope,SLO)引入吲哚青綠血管造影(Indocyanine green angiography,ICGA)，增加了圖像的時間分辨率或空間分辨率，并與數字化計算機圖像處理技術結合起來進行圖像的處理與分析。這些技術的進步大大提高了ICGA的臨床應用價值。并從那時起，它已被應用到各種臨床設置，包括術中植皮灌注和內鏡下胃腫瘤檢測評估[5-6]。近年來，ICG的熒光造影術已引入神經外科中，例如腦動脈瘤夾閉術中血管流的評估和皮質灌注[7]。目前，這項技術已被證明是快速，低成本、高效、操作方便，尤其表現在配合顯微鏡的使用方面。本研究對脊柱硬膜內腫瘤77例使用ICG在術中進行精確定位，取得較好的效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇從2016年9月至2018年12月術前診斷為硬膜內腫瘤患者77例，其中男30例，女47例，平均年齡(47±17)歲。患者術前MRI檢查顯示硬膜下腫瘤，病灶大小4～45mm；位于頸椎14例，胸椎37例，26例腰椎；其中髓外腫瘤74例，髓內腫瘤3例。患者臨床癥狀有疼痛、共濟失調、感覺減退，或運動功能損傷。本研究由我院醫院倫理委員會批準，并獲得患者知情同意。

2 操作方法

2.1 皮膚切口的確定：除頸段腫瘤之外，一般建議術前用甲紫藥水標記后，然后拍攝包含肋骨在內的脊柱平片，再根據MRI確定的節段平面確定手術皮膚切口。

2.2 手術ICG熒光顯影：手術常規消毒切開，腫瘤水平椎板切除。切除椎板后，擬進行硬膜內腫瘤熒光顯影。ICG建議劑量0.2～0.5 mg/kg，所有患者經過靜脈注射，部分患者顯影不良，需要經過第二次注射。經過ICG充分和球蛋白結合，在其對近紅外線特定波長的吸收和激發的高峰期，即在特定波長光源下激發顯影。在手術室內，給患者靜脈血管內注射ICG，然后使用一個額外的熒光光源(波長700～850 nm)激發ICG熒光顯影后觀察。在ICG熒光顯影精確定標硬膜內腫瘤位置后，在切開硬腦膜前，獲得硬膜內腫瘤精確位置。

結 果

所有患者ICG熒光顯影沒有出現并發癥，其中取得良好識別腫瘤硬膜73例(94.8%)，2例ICG熒光顯影未顯影(腫瘤位于脊髓腹外側方面，經過ICG的熒光顯影和硬膜切開后都不可見，熒光顯影被腫瘤遮擋相對無效)。73例腫瘤直接造影辨別清楚(圖1)，且通過ICG熒光顯影定位硬膜內腫瘤的硬膜下投影位置。

圖1MRI矢狀位(A)和水平位(B)T3顯示在一個脊外病變。椎板切除術是在假定的水平(C)切開和吲哚青綠熒光顯影明確標定腫瘤位置。ICG熒光在脊柱硬膜內腫瘤顯影(D)，切開硬膜，腫瘤投影再次驗證

討 論

在腫瘤的手術切除操作中，一般采用全麻和局部麻醉。局部麻醉可用0.25%～0.5%普魯卡因，內加1∶1000腎上腺素，病情嚴重和不能耐受局部麻醉者選擇全麻。在麻醉氣管插管中，若將頭頸部過伸，勢必加重脊髓的傷害。因此麻醉醫生在氣管插管的操作中，最好能保持患者術前的自然頭位，采用軸向牽引，禁止將頭過度后仰，以免加重對脊髓的損傷。手術體位可以采用仰臥位或側臥位，以仰臥位較為常見。手術中，密切觀察患者意識、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，持續吸氧，心電監護48～72 h。由于手術剝離創傷大，出血量大，易發生血容量不足。了解患者術中出血、輸血情況，注意創面有無滲血，記錄24 h出入量，為治療提供依據。頸椎腫瘤患者更應密切觀察呼吸情況，避免出現呼吸功能障礙，如有異常，及時處理。注意血氧飽和度變化，血氧飽和度應維持在95%以上，并鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。手術成功的關鍵還在于醫護密切的配合，方可使手術效果滿意。本研究中，經過有效醫護所有77例患者術前癥狀改善，術后4周均無腦脊液漏、無手術部位感染等并發癥發生。

ICG又稱靛青綠或福氏綠，是一種水溶性三碳吲哚染料，分子量775道爾頓，分子式是C43H47N2NaO6S2，最大吸收光譜795 nm，最大激發波長為835 nm。ICG 注入體內后既不從消化道吸收，也不進入肝循環，而是由肝實質細胞從血漿中攝取后，以整分子形式排泄至膽管，隨糞排出體外[8]。

近年來，ICG造影除用于研究眼部血管尤其是脈絡膜血管外，還被應用于燒傷深度的檢測、胃腸道血管缺損、腦動脈急性梗塞患者灌注減少等的檢測、惡性腫瘤的診斷、微循環定量、腦部腫瘤邊緣的確定和腫瘤前哨淋巴結檢測等。

ICG造影臨床應用大多局限于眼科研究，在骨科中應用少有報道。本研究將ICG造影術用于脊柱硬膜下腫瘤邊界的確定。77例中，73例患者腫瘤邊界在切開硬膜前即得以確認，2例患者在ICG成像幫助下修正了先前確定的切開水平，而使骨窗顯露延長，有助于術中更精確的定位，以減少并發癥及神經損傷的可能性，體現“微創”的手術理念。本研究樣本量相對較小。而且在解剖學上，與眼部脈絡膜血管相比，椎管內腫瘤血供有其特殊性。這影響了結果的可信性，有待收集更多病例來進一步研究以證實。

熒光素血管造影術最初應用在研究視網膜血流量的背景下[9]。從那時起，熒光素血管造影在許多領域的實驗和臨床進行了應用。在腫瘤研究的新生血管和血管生成中，熒光顯影技術也得到了充分應用[10]。在臨床方面，ICG血管造影已成為一項重要技術，特別對血管神經外科醫生，讓動脈瘤夾閉或通暢立即評估術后的EC / IC旁路手術等[11]。對于椎管內髓外腫瘤的治療，手術切除往往是唯一的方法。而椎管內髓外腫瘤手術顯露一般很簡單，但是找出正確的位置的椎體水平較為困難，尤其是在胸椎內。同時，椎板切除應盡量少，以減少術后脊柱不穩定的風險。手術全部切除腫瘤是手術的目標。如果能夠在切開硬膜前，非常精確定位腫瘤邊緣的情況下，半椎板半切除和擴大椎板切除術就足夠了。本研究中，97%ICG的熒光顯影明確界定腫瘤邊緣，只有2例患者，因為硬膜下腫瘤位于腹側脊髓，ICG熒光顯影被脊髓遮擋，沒有顯影。

對于在椎管內腫瘤，此方法還未廣泛采用[12]。本研究認為馬尾腫瘤難于辨認定位，特別適合于ICG應用。使用ICG的熒光顯影，可以精確根據在每一個具體腫瘤投影硬膜手術切口定位和大小。硬膜手術切口長度對患者手術預后意義重大，是腦脊液漏等并發癥出現的危險因素[13]。此外，準確的硬膜切口(外側與內側，尾椎與頭側)位置應位于腫瘤上方，避免過多的硬膜切開，而盡可能達到對腫瘤ICG顯影的可視化。

本研究對77例腫瘤術前進行增強磁共振成像和ICG的熒光顯影對比分析，結果顯示ICG的熒光顯影和術前增強磁共振成像表現一致。硬膜下腫瘤ICG熒光顯影強度的差異，是由球蛋白結合ICG后依賴于血管覆蓋腫瘤組織的密度所決定的。此外，本研究主要研究ICG熒光顯影是在注射后ICG約1～2min，目前還不清楚稍后是否腫瘤ICG的熒光顯影存在一個顯著增加過程。ICG注射后約1～2min熒光顯影，即在ICG吸收時和脊髓吸收時的間隙，已經足夠確定硬膜下腫瘤邊緣。

目前術中腫瘤定位使用的另一種方法是術中超聲[14]。術中超聲能夠確定腫瘤的位置和大小，提供了腫瘤形態上的信息，但是其缺陷是取決于超聲醫師的經驗與設備到位[15]。并且術中超聲，受到手術切口暴露限制，所需的探頭大小和需要的角度在腫瘤頭尾或橫向延伸圖像可視化受到局限。本研究發現，影響術后患者預后，基本上取決于腫瘤大小、腫瘤性質、位置，和外科醫生的技能。硬膜下腫瘤ICG熒光顯影，主要優勢是能夠從三維平面來確定硬膜內腫瘤確切位置和硬膜切開范圍。單純的髓內病變或在特定的脊髓完全的小病變，不能發揮ICG熒光顯影的潛在優勢。另一方面ICG熒光顯影，能夠清晰顯示通過未切開的硬膜內腫瘤位置和大小。因此，這種技術是B超不可代替的。與傳統的攝像機，配備與商業可用的激光熒光成像裝置(近紅外激光光源和熒光過濾器)進行成像。只需要適當的切開硬膜，量體裁衣，椎板精確減壓。我們的研究證明，ICG熒光顯影是一種安全、快速的技術，可精確定位腫瘤邊緣，確定脊柱椎管內腫瘤的位置，有助于精確椎板減壓，準確切開硬膜和優化手術方式。