老年肺結核病130例臨床分析

楊元利，張永峰，竇權利

西安市胸科醫院神經結核科(西安 710061)

2017年WHO全球報告新發結核病患者人數約1000萬，其中報告中國的新發結核病患者占9%，位居第2名[1]。人口老齡化問題是當代中國的一個重大公共衛生問題。在第五次全國結核病流行病學調查顯示，≥60歲老年肺結核患者占>15歲全人群患病的48.8%，該人群結核病發病高峰出現在65歲以后[2]，可能原因是老年人呼吸系統的結構與功能隨著年齡的增長而發生衰退改變，包括呼吸運動效率的減退,部分小氣道阻塞及引流不暢、肺組織順應性下降、肺泡表面積的減少等?？焖俨±R別和早期治療是預防結核病傳播和減少其發病率的最結核病防控重要的干預措施[3-4]。

本文收集西安市胸科醫院130例就診住院老年患者的臨床資料，通過對患者的肺結核類型，合并疾病，痰微生物學檢查、臨床表現、影像學特點、治療效果、抗結核藥物不良反應的回顧分析，對老年肺結核病的特點進行總結，為臨床醫師診治提供一定的參考。

臨床資料

1 一般資料 收集2016年1月至2018年1月間在西安市胸科醫院住院收治的年齡≥65歲、并接受抗結核治療的活動性肺結核患者130例。肺結核的診斷根據2018年5月實施的中華人民共和國衛生行業標準WS288-2017制定的標準進行。其中男性83例，女性47例，男女比例1.77∶1，年齡65～92歲，平均年齡(71.40±6.33)歲。

2 臨床癥狀 常見癥狀有咳嗽、咳痰、發熱、納差、乏力，其中咳嗽、咳痰78例(60.0%)，發熱39例(30.0%)，納差29例(22.31%)，乏力27例(20.77%)，氣短26例(20.0%)，胸痛13例(10.0%)，痰中帶血4例(3.08%)，咯血2例(1.54%)。

3 痰微生物學檢查 130例患者均留取了痰液，行痰涂片抗酸染色法，Gene Xpert MTB/RIF，結核菌培養檢查。結果如下：痰涂片抗酸染色法、Gene Xpert MTB/RIF、結核菌培養陽性率分別是24.46%(37/130)、48.46%(63/130)、54.61%(71/130)。

4 影像學表現 所有患者中原發性肺結核1例(0.77%)，影像學特征表現為縱隔及肺門的多組淋巴結腫大。血行播散性肺結核4例(3.08%)，影像學特點為雙上肺為主，部分融合實變，非典型“三均勻”。繼發性肺結核125例(95.15%)，合并支氣管結核4例(3.08%)，病灶以浸潤和壞死為主，30例(23.85%)合并空洞形成，右中葉肺不張1例(0.77%)。病灶分布以多葉段累計多見(79例；60.77%)，下肺累計占54例(41.54%)。

5 營養狀況評估 41例(31.54%)患者合并低蛋白血癥(血清白蛋白<35g/L)，29例(22.31%)合并貧血(血紅蛋白<120g/L)。

6 合并高危及慢性疾病情況 130例患者中90例(69.23%)合并疾病，包括肺部感染、糖尿病、高血壓、慢性阻塞肺疾病、冠心病、顱腦血管性疾病、腎功能不全、合并惡性腫瘤、類風濕性關節炎、矽肺。

7 伴發肺外結核情況 脊柱結核1例(0.76%)，腎結核1例(0.76%)。

8 誤診情況 90例(69.23%)患者發病2周內就診，11例(8.41%)患者出現癥狀>2月才就診。誤診為肺炎27例(9.0%)，上呼吸道感染5例(3.85%)，誤診為腫瘤3例(2.31%)，喉炎1例(0.77%)。

9 治療轉歸 130例患者均接受抗結核治療，采用標準四聯方案HRZE治療25例(19.23%)，含利福噴丁四聯方案57例(43.85%)，含氟喹諾酮方案35例(26.92%)。115例(88.46%)患者病情好轉出院， 1例出現全身嚴重過敏終止治療，1例嚴重肝損害+胃腸道反應，放棄治療后出院2周死亡。

10 化療不良反應 發生不良反應患者75例(57.69%)，其中藥物性肝損害例20例，發生率15.39%，白細胞減少癥例7例(5.38%)，藥物性皮炎4例(3.08%)，高尿酸血癥23例(17.69%)，胃腸道刺激30例(23.08%)，血小板減少癥1例(0.77%)，1例過敏嚴重轉院治療，1例肝功能損害+胃腸道反應放棄治療出院2周后死亡，其余患者對癥治療及調整治療方案后好轉。

討 論

近年來，老年活動性肺結核病的發病率呈現上升趨勢[5]，老年肺結核患者的診斷和治療問題應該受到臨床醫生的重視。

本次研究中，老年肺結核患者的性別比例男性高于女性，與其他研究結果類似，分析其中可能原因是男性參與的勞動強度大，承載社會生活壓力大，以及男性較女性有更多長期吸煙、酗酒的不良習慣史，比女性更容易發病[6]。

老年肺結核的癥狀有咳嗽、咳痰、發熱、納差、乏力，為常見的呼吸道癥狀，容易被誤診和漏診[7]，本次研究中誤診為肺炎27例，在臨床工作中，診斷為肺炎的老年患者，需要與肺結核鑒別診斷。因聲音嘶啞誤診為喉炎1例，4月后才確診為肺結核，支氣管結核。這些誤診除了對預后有影響外，同時未能及時識別肺結核，導致傳播風險，妨礙結核病的流行控制。老年患者合并疾病較多，該研究130例患者中90例(69.23%)合并疾病，常見合并的疾病包括肺部感染、糖尿病，前者合并結核容易被漏診，后者注意篩查是否合并肺結核。

本次研究中血行播散型肺結核4例，均為亞急性血行播散型肺結核，影像特征病變大小、密度、分布不均勻。繼發性肺結核125例(95.15%)，病灶分布以多葉段累計多見79例(60.77%)，累及至下肺占54例(41.54%)，尤其是下葉后基底段多發浸潤滲出病灶可伴空洞，這可能與老年肺結核患者的機體免疫力低，呼吸道清除能力下降，當結核分枝桿菌侵入機體的呼吸道后病變不易被局限，播散至下肺[8]。這種分布不典型性是導致老年肺結核漏診、誤診的重要原因所在[9]。

由于老齡化是抗結核治療期間不良事件的一個危險因素，出于安全考慮，越來越多的醫生選擇有確鑿的細菌性證據才開始抗結核治療，痰液的結核菌檢查是確診肺結核的重要依據，包括痰涂片抗酸染色法、液體培養法、分子檢測方法。痰涂片抗酸染色的陽性檢出率低，很大程度上是依賴操作者的經驗，其結果也不能區分死菌與活菌；液體培養法檢測時間長，通常需要2～6周左右，可能延誤治療，且不能區分結核分枝桿菌復合群或是非結核分枝桿菌。Gene Xpert MTB/RIF檢測是2010年上市的新的檢測方法，具有快速、特異度及敏感度高特點[10]。本次研究中痰涂片抗酸染色陽性率為28.46%，Gene Xpert MTB/RIF檢測結果的陽性率明顯高于痰涂片抗酸染色法，雖然Gene Xpert MTB/RIF檢測陽性率與培養接近，但更具有時間優勢，2h就可以出報告，結果還包括利福平ropB基因是否突變?？傊肿訖z測對老年肺結核診斷是一種重要的檢查手段。

結核病發生的重要危險因素包括營養不良，同時結核病患者長期慢性消耗，可出現不同程度的營養不良，造成組織器官、細胞免疫功能低下，進一步加重結核病的進展，營養狀況對結核病患者的病程和預后有著明確的影響，國外已有研究表明[11]，對已有營養不良或有營養風險分患者進行臨床營養支持，大部分可以改善患者的臨床結局，如減少并發癥、縮短住院時間等。本研究中，41例(31.54%)患者合并低蛋白血癥，29例(22.31%)合并貧血，對老年肺結核病患者治療中需要注意營養支持對癥治療。

老年人常并存多種慢性病，與結核病相關的合并癥的流行率較高，包括糖尿病、腎功能不全、惡性腫瘤[12]，同時接受多種藥物治療，再加用抗結核藥物，藥物與藥物的相互作用變得復雜，往往會增加藥物的不良反應的發生率，進而影響患者的用藥依存性。本研究中發生抗結核藥物不良反應75例，占57.69%，常見的不良反應是胃腸道刺激，高尿酸血癥，藥物性肝損害，其中發生藥物性肝損害所占比與國內其他研究一致[7]。另外，利福平和利福噴丁對細胞色素P450酶有影響[13]，這些導致與其他藥物相互作用，可加速磺脲類降糖藥、苯妥英納、強心苷、心得安、糖皮質激素、茶堿、法華林、唑類真菌藥、硝苯地平的代謝，從而影響基礎疾病及合并癥治療。本研究中，低血白蛋白血癥的老年肺結核患者約占1/3。也有研究[14]認為，合并蛋白質營養不良的肺結核患者在治療1月后出現藥物性肝損傷可達22.5%，明顯高于對照組。主要原因考慮當血漿白蛋白含量下降，使藥物結合部位性質發生改變,降低了藥物與血漿蛋白的結合，導致藥物消除變慢，生物半衰期延長，游離藥物濃度增加[15]。

總之，老年肺結核病的臨床特點不具有典型性，臨床癥狀主要以咳嗽、發熱為主；病灶多葉段為主；基礎疾病多，治療期間易出現臟器功能受損，注意藥物不良反應；能耐受四聯抗結核方案的患者不足20%，治療應個體化治療。