雙環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的可行性分析

吳 迪 張文濤 霍彥平

乳房良性腫瘤可根據病理特征分為腺纖維瘤、管內乳頭狀瘤以及囊內乳頭狀瘤等，約20%為多中心性[1]。部分乳房良性腫瘤引起患者焦慮、乳腺外形改變或潛在惡性病變可能，有必要進行外科手術治療[2-3]。隨著人文環境的不斷變化，人們對乳房美學效果的追求日益強烈，對多中心乳腺良性腫瘤外科治療的美容效果提出了更高的要求[4-5]。手術切口的合理設計關系到多中心乳腺良性腫瘤外科治療的臨床療效和美學效果。我們對環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的手術方式進行了改良，并暫且稱之為“雙環乳暈切口”，進一步分析了雙環乳暈切口的可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年3月我院收治的160例行雙環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤患者的臨床資料，患者均為女性；患側：左側65例，右側67例，雙側28例；年齡18～48歲，平均(31.63±5.26)歲；腫瘤數目2～13個，平均(5.71±1.54)個；腫瘤長徑1.51～8.52 cm，平均(4.75±1.15)cm。本研究經我院倫理學委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術前，患者取平臥位，測量乳房的相關指標參數，包括乳房長徑、乳暈長徑、乳房活動度、乳暈至頸靜脈切跡距離以及推擠狀態下乳暈至頸靜脈切跡距離。同時，行雙側乳腺彩色多普勒超聲檢查，了解腫塊的位置、數目、范圍以及血運情況，并標記每一個腫塊的位置和范圍。必要時行鉬靶片檢查協助診斷。同時，完善其他術前相關檢查，排除手術禁忌。

患者取平臥位，均給予全身麻醉。在乳暈與皮膚交界處作一個環形切口并記作1號切口(若乳暈較小，可作新月形切口，以擴大術野)，深度以到達真皮層為宜。在1號切口環內作一個環形切口并記作2號切口(二者距離取決于乳房的相關指標參數和乳頭偏斜的整形要求)。游離1號切口與2號切口之間的皮膚表皮層，盡量保持真皮層和皮下組織原貌。在2號切口上，垂直于病灶方向切開皮下脂肪層、輸乳管、懸韌帶以及乳腺(盡量距離近腫塊或能兼顧多處腫塊的切口入路)，并使用拉鉤協助顯露病灶，游離腫塊與周圍腺體，并完整切除。快速冰凍病理切片送檢。在拉鉤協助顯露直視下完善止血，殘存腺體的創緣用3-0微喬可吸收線做對攏縫合，皮下層用3-0微喬可吸收線做水平褥式內翻縫合。其他象限腫瘤，重復上述手術操作步驟切除。必要時，游離腺體瓣，行腺瓣整復塑型。創面常規放置負壓引流管。雙環乳暈切口用6-0微喬可吸收線做皮內縫合。彈力胸帶加壓包扎胸部。

1.3 觀察指標

計量術者的手術用時(從切開患者皮膚到皮膚縫合完成為止的時間)，測量患者的術中出血量、腫瘤數目、腫瘤長徑以及術后拔管時間。

2組患者均獲得6～8個月隨訪，隨訪期間觀察術后并發癥(如術后出血、乳頭缺血壞死和乳頭感覺異常等)，在術后6個月時采用美容效果判定標準對研究對象的乳房美容效果進行評價，在術后6個月時采用影像學對研究對象的復發情況進行評價。

1.4 美容效果判定標準

參照張保寧等[6]研究者制定的保乳美容效果評估的標準，將乳房美容效果分為優良、一般以及差3個等級。優良：雙乳對稱，皮膚正常，手感無差別，患側乳房外觀正常，雙乳頭水平差距≤2 cm，患側與健側乳房外形無明顯差異，無瘢痕所致的乳腺上提或變形；一般：雙乳對稱，手感略差，皮膚顏色變淺或發亮，患側乳房外形基本正常或略小于健側，雙乳頭水平差距>2～3 cm；差：患側乳房外觀變形，并較健側明顯縮小，手感差，皮膚厚，粗糙，呈橡皮樣，雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距>3 cm。優良率=優良/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

160例多中心乳腺良性腫瘤患者均完成臨床試驗全程訪視，無1例脫落、剔除、終止、中止或退出。手術用時14～17 min，平均(16.85±1.67)min；出血量5～24 ml，平均(12.74±3.17)ml；拔管時間1～4 d，平均(2.48±0.83)d；術后并發出血4例，無1例術后感染、乳頭缺血壞死或乳頭感覺異常。術后6個月的復發率為7.50%(12/160)例。術后6個月的美容效果評價：優良147例、一般12例、差1例，優良率為91.87%(147/160)例。

3 討論

傳統的保乳手術是在乳房腫塊表面皮膚作弧形或放射狀切口，從該區切口構建皮下隧道來剔除病灶[7-8]。傳統的保乳手術的優勢是操作步驟簡單和適應性廣，可是完全沒有結合美容設計理念。在多中心乳腺良性腫瘤外科治療中加入美容設計理念，將美容和治療有機結合起來是外科醫生的新課題。隨著綜合診療技術的不斷提高，多中心乳腺良性腫瘤根治基礎上的美容設計成為可能[9]。臨床在這一狀況下提出了環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的手術概念[10-11]。環乳暈切口通過乳暈的解剖位置和特殊形態對切口形成隱蔽的美容效果，又可通過拉鉤輔助構建皮下隧道來剔除4個象限內的腫塊。由此，可見環乳暈切口一定程度上滿足了多中心乳腺良性腫瘤根治基礎上美容設計的要求。盡管如此，環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤仍然存在一定的局限性，如乳頭的血供主要來自于乳暈的皮下血管網，乳暈的皮下血管網受到大范圍破壞是乳頭缺血性壞死的主要原因。因此，為了預防乳頭缺血性壞死，臨床普遍認為環乳暈切口長度應小于乳暈周徑的1/2。因此，大乳房、小乳暈、腺體致密、漿細胞乳腺炎以及乳房活動度小成為了環乳暈切口的相對禁忌證。

基于這一狀況，在臨床實踐中，我們對環乳暈切口進行了改良(具體步驟見本文1.2中的內容)。本研究結果發現，本組160例患者在雙環乳暈切口下構建皮下隧道剔除多個象限的乳腺良性腫瘤，均取得成功。手術用時僅(16.85±1.67)min，術中出血量僅(12.74±3.17)ml，拔管時間僅(2.48±0.83)d。4例僅術后并發出血，未發生其他嚴重術后并發癥。術后6個月的復發率僅為7.50%；術后6個月的美容效果優良率達到91.87%例。同時，我們總結了一些關于雙環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤的優點：①增加了顯露效果，增大了術野。②可在1期手術內剔除4個象限內的腫塊。③增大手術的操作空間，使腺瓣整復塑型更容易進行。④兼具房上提術和巨乳縮小手術乳的作用[12]。⑤保留了乳暈的真皮層和皮下血管網，降低了發生乳頭缺血性壞死的概率。⑥環乳暈切口利用乳暈的解剖位置和特殊形態形成隱蔽切口的美容效果。由此可見，在多中心乳腺良性腫瘤的外科治療中，選用雙環乳暈切口具有一定的優勢。

我們總結了一些關于雙環乳暈切口的臨床經驗：1號切口與2號切口之間的環距過大，使得縫合時張力過大不利于拉攏，而縫合后張力過大使得乳暈牽拉變大；若二者之間環距過小，又不能充分發揮雙環乳暈切口的優勢。因此，手術設計中應加入雙環乳暈切口的環距的概念。張明亮等[13]研究者指出，若腫塊處于乳房邊緣，直視下切除病灶的最短環距=乳房半徑-乳暈半徑-乳房活動度。腫塊處于乳房邊緣在多中心乳腺良性腫瘤中是一種極端情況，因此，上述公式在一般病例中可能不具有實踐價值。基于這一狀況和乳房的相關指標參數，我們編寫了一條關于1號切口與2號切口之間的環距的公式，即推薦的環距=乳房半徑-乳暈半徑-乳房活動度-最外側腫塊與乳房外徑的距離。以期術者能循證和快速地選取1號切口與2號切口之間的環距。

綜上所述，雙環乳暈切口治療多中心乳腺良性腫瘤具有可行性。