程玠《松厓醫徑》“雜病準傷寒治法”特色探析

石小雨，董昌武，郭錦晨

（安徽中醫藥大學，安徽合肥230038）

明代醫家程松厓為新安古歙縣人，成華年間高中進士，官至觀戶部政。少時便受家學影響，醫儒并進，并兼通諸家雜學，著有《松厓醫徑》《簡明眼科學》《眼科秘方》等［1]。程氏在眼科方面的成就較為突出，是新安醫學最著名于世的眼科代表人物，《松厓醫徑》名聲雖不及其眼科著作，但其學術內涵與臨床實用價值卻廣為認同，為程氏自以畢生得意之作。其內容廣泛，法宗仲景《傷寒雜病論》之意，將其分為前后兩集［2]，前集開篇便提“雜病準傷寒治法”，主要論及傷寒諸病，并論述了六經分圖論治，從六經分屬病證，勾畫六經辨證之圖，治病合用藥方等，立方用法處處可見仲景遺風，后篇則論述了內外婦兒及常見雜癥總計43例［3]。清·徐玉臺《醫學舉要》曾云“凡病不外六經，精于傷寒法，乃可通治雜病，蓋雜病之規矩準繩，已畢俱于傷寒法中也。”本文主要就程氏的“雜病準傷寒治法”進行論述探析。

1 傷寒本傷寒法，靈學活用仲景之道

《松厓醫徑》前集詳細敘述了傷寒病的辨證思路，程氏在論傷寒病時，條例清晰，簡而化之，以脈法為綱，在論述三陽經時，提出了“標本、高下、深淺”的觀點。“標本”的概念表現在多個方面，“太陽之經，有標有本，標病則身熱，本病則惡寒”此從寒熱癥狀來辨明太陽經之標本病［4]。而標本為何，在《傷寒傷風傳至肌肉》一篇中曰：“衛榮屬太陽之標，肌肉屬陽明之標……未至陽明之本，是以‘幾幾’發熱，目疼鼻干，不得臥也。”從此篇論述可知太陽之標為衛營，故而邪入衛營者可見身熱之狀，同文可知陽明之標為肌肉，故陽明標病可見項背“幾幾”之狀。陽明標病病位在肌肉，可見鼻干，肺與大腸互為表里，雖程氏未明細詳說，但由此可推論陽明本病病位在腸腑。此在《傳少陽》篇得到論證，其云“太陽在標，可汗而解，麻黃湯是也；在本，可滲而解，五苓散是也。陽明在標，可以解肌，葛根湯是也；在本，可下而解，三承氣湯是也。”由此不僅論證了上文，也給出相應的治法方藥，為后世醫家所參詳。然而傷寒因其寒熱難辨，傳變迅速，故常有誤治壞證，致虛實夾雜。標本之法亦可體現于傷寒壞證的治療過程中。如《結胸》篇“太陽標發熱，與本經頭痛所傳者，大陷胸湯；太陽標與陽明經潮熱所傳者，大陷胸丸；太陽標與少陽經脅痛所傳者，小陷胸湯。”此為太陽標證兼雜結胸諸證之證治。而“高下、深淺”則體現于傷寒的病位，“邪之傷經，有高下之不同，邪之傳經，有淺深之不一。高則桂枝湯，下則麻黃湯，淺則葛根湯、青龍湯，半深半淺，則小柴胡，深則大柴胡湯、三承氣湯。”其述依然明了，不做詳解。在論述三陰經時，程氏認為“治陰經逆而難。”陽經發病在初期癥狀多見寒證，經過一段時間的發展，最終轉歸為熱證，整體的病情發展態勢較為穩定，可以預測。而陰經可寒可熱，難以捉摸，即程氏所述“陰經之邪，或寒而或熱，無一定之法。”故程氏給出詳定之法：“陰經之邪有二，有自陽經而傳來者，有不自陽經而直中者。自陽經而傳來，則為熱邪，不自陽經來而直中，則為寒邪。”如此三陰經寒熱之分則明矣。由此而見，仲景之法處處彰顯，而程氏立有新意，將三陰三陽之辨，區以分之，簡而化之。

2 雜病準傷寒法，六經病證分圖論治

清代名醫徐靈胎曾言：“醫者之學問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。”朱丹溪亦云：“仲景諸方，實萬世醫門之規矩準繩也，后之欲方圓平直者，必于是而取則焉。”雖然仲景著有《金匱要略》一書專門論述雜病，但其論述雜病多從某一類疾病的證治來談，疾病間具有相對的獨立性，然而在臨床實際中，病情往往是復雜性、多元性并見，單純的疾病分論治療難以取得理想療效。若談辨證治病的大法，則仍需推崇《傷寒論》，故而在諸多雜病的診治過程中，程氏根據浩如煙海的古籍資料和大量的臨床經驗編創了一套六經分圖論治之法，首以脈法為綱。程郊倩《醫經句測》謂：“仲景論傷寒，曰陰陽表里臟腑，先生區脈以浮沉虛實冷熱以之。仲景論傷寒，先脈后證，各有主方，方雖一成而有互用，先生各具其證與處方于每圖之下，方亦一成而互用以之。”程氏六部證治之圖，以五臟及命門為名，分屬十二正經，各部均有引經藥，每經有其主脈，且有虛實冷熱之說，補瀉溫涼之品，如肝部證治之圖主足少陽、足厥陰，引經藥均為柴胡，膽脈弦大而浮，肝脈弦而長，虛則補之，補以當歸、阿膠、酸棗仁、苦參；實則瀉之，瀉以桃仁、柴胡、青皮；寒者溫之，如吳茱萸、山茱萸；熱者寒之，如龍膽草。縱觀程氏雜病的治療過程，無處不體現以六經證治之圖為綱。仍然以肝部之病為例，如《松厓醫徑》雜病篇——氣證篇所述“氣證者，起于七情觸發怒氣，傷于肝經，凡氣有余即成火，雖氣無補法，實者固不宜補，虛者或少補之，不為常例。”若氣實者，秘傳木香化氣湯主之，方中蒼術、厚樸辛香行氣，枳殼、大腹皮、陳皮、青皮破氣行氣，木香、香附疏肝行氣，砂仁養胃和氣。正如諸家之言“氣有余便是火”，氣實之證，必然久而化火，需予以黃芩清瀉肝火，若有脅痛者，則加以柴胡、青皮，以舒瀉肝熱、破氣行氣。若氣虛者則以秘傳補中參術湯主之。程氏以虛實補瀉論經，均以六部證治圖為準繩，臨床診治，則能撥云見月，效如桴鼓。

3 病有傷寒雜病之別，辨時辨因辨證論治

臨床上有些疾病既可以作為雜病中的一大類疾病，又可以作為傷寒中的一種癥狀。以咳嗽為例，《素問·咳論》有云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”咳嗽的基本病機為肺氣上逆，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之。”內經時代，就已強調人體是一個統一的整體，與天地自然融為一體，感受其氣，傳于臟腑，而臟腑之間又各有聯系，并無傷寒雜病之分，諸如此類的疾病，不甚詳數［5]。仍以咳嗽為例，程氏對此類疾病有獨到的見解，他認為《傷寒雜病論》中《傷寒論》乃是總綱，是治病的原則，在雜病篇——咳嗽病篇中開篇即述“咳嗽者，須分春、夏、秋、冬，并陰虛火動，勞嗽風痰治之。”春、夏、秋、冬之氣，則為外感之意，春是春升，陽氣浮越，玄府開張；夏火炎上，汗出孔開，最重；夏秋之接，濕熱蘊蒸，濕熱傷肺；冬凜寒風，風寒外感，是以聲重鼻塞也。陰虛火動，勞嗽風痰則為內傷雜病的范疇，程氏認為風痰虛火最易傷肺致咳。在治療咳嗽時并未強調區分外感雜病之別，其分類法，別出心裁，一以四時節氣，分以春嗽、夏嗽、秋嗽、冬嗽，并與四時節氣相合，在秘傳加味二陳湯的基礎上，春主加柴胡，以升舒肝氣；夏主加黃柏、知母，清熱生津；秋主加蒼、白術，燥濕健脾，杏仁以宣降肺氣；冬主加麻黃、桂枝，辛溫散寒。二以臟腑陰陽虛實，分肺脹嗽、肺實喘嗽、肺虛喘嗽、陰虛嗽、陽虛嗽。三以病因為分，分以火嗽、痰嗽、勞嗽。其他疾病如痢疾、泄瀉等，均依此類方法。程氏治療此類疾病，心中長存傷寒大法，融辨時節、辨病因、辨證型于一體，著實做到將傷寒法予以雜病中，雜病而準傷寒治法。

“蓋病變無常，不出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒所獨也。”程松厓《松厓醫案》一書，正是此言的真實寫照，而《松厓醫徑》首篇《雜病準傷寒治法》云：“人病不止于傷寒，而特立傷寒一法，凡有病而治之，皆當準此，以為之繩度。”余以為有三種意思：①傷寒之病自當遵循仲景傷寒之法；②內傷雜病當辨其虛實寒熱，亦以仲景傷寒之法為準繩；③若有一證，既可為傷寒，又可見于內傷雜病，仍需以六經為準，基于傷寒之法，辨時、辨因、辨證論治。《松厓醫徑》其書雖薄，立意頗深，筆者才疏學淺，難以蓋全，還望諸家前輩多多指教。