對于射血分數降低的心力衰竭患者的治療，千萬別忘記黃金組合

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

（接2月下）

ACEI 和β 受體阻滯劑均為慢性心衰治療的基石，適用于所有伴癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）收縮功能低下心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。應從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，且必須終生應用。

β受體阻滯劑在20世紀60年代就用于心衰治療。指南推薦，β受體阻滯劑適用于所有慢性收縮性心衰患者，均必須終身應用，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）；伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用。β受體阻滯劑分為高心臟選擇性（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）、非心臟選擇性（普萘洛爾、索他洛爾）和兼有α和β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾）。優先選用親脂性、心臟選擇性或無擬交感活性的藥物。常用的β阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。使用原則為從小劑量開始，逐漸增加達最大耐受劑量。以往強調必須應用利尿劑使液體滯留消除后才開始加用這兩種藥物，否則會影響療效和產生不良反應。目前認為對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）β受體阻滯劑可以與利尿劑同時使用。由于袢利尿劑具有強大的功能，可以在數天內消除或減輕滯留液體，而在這一時段這兩種藥僅應用小劑量，一般不會引起不良反應。這樣做具有積極意義，使改善預后的藥物盡可能早應用，又不致產生安全性問題。但是，對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應待利尿劑充分發揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應用 ACEI 和（或）β受體阻滯劑，以策安全。

在臨床實踐過程中，筆者發現有些醫生在心力衰竭治療上如何選擇ACEI和ARB是不清楚的。有的醫生認為兩種藥物效果是一樣的，由于ARB副作用少，主張首選ARB，這種認識是不對的。ACEI對于心衰的治療具有里程碑的意義，是慢性心衰治療的基石，2012年歐洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中國心衰指南均再次確認ACEI是心衰治療的基石。2014年中國心衰指南強調ACEI的適應癥為：所有射血分數（EF）下降的心衰患者，必須且終身使用，除非存在禁忌證（Ⅰ類，A級）。對于心衰高危人群（階段A），盡管還未出現心臟結構和功能的異常，應考慮ACEI預防心衰（Ⅱa類，A級）?？ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利等ACEI類藥物都適宜于心衰的治療，但是要注意其各自的目標劑量（目標劑量以循證醫學證據為準）。

ARB在血管緊張素Ⅱ與其受體相結合的水平上阻斷RAAS的作用。近十多年所做的ARB治療慢性心衰的研究，大多取得陽性結果，即ARB并未減少心血管死亡的風險，也未證實ARB療效優于ACEI。新指南要求心力衰竭治療先應用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB。并建議ARB用于左心室射血分數（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI的患者推薦使用ARB（Ⅰ類，A級）；LVEF≤40%，經利尿劑、ACEI、β阻滯劑治療后仍有癥狀的患者，如果不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARB（Ⅱb類，A級）；對于由于其他適應癥已經服用ARB的患者可以替代ACEI（Ⅱa類，A級）；常規聯合使用ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑是有害的（Ⅲ類，C級）。ACEI及ARB這兩類藥在心衰治療中應用的先后次序是歷史決定的。ACEI/ARB類藥物的應用，要從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。禁忌證包括：曾發生喉頭水腫、當血鉀＞6.0mmol/L時，肌酐＞265μmol/L（3mg/dL），雙側腎動脈狹窄、無尿性腎功能衰竭和妊娠。

在臨床治療過程中應用ACEI和β受體阻滯劑孰先孰后的問題也一度困擾一些醫生。臨床實踐表明ACEI和β受體阻滯劑兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是要盡早聯合應用，形成黃金組合（可產生相加或協同獲益效應，使死亡風險進一步下降）；新指南提出，哪一種先用均可以。臨床醫師可根據患者具體情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時加用，在一種藥用至小至中等度劑量，且血壓穩定情況下，便可加用另一種藥。然后兩者交替遞加劑量，直至分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。

臨床研究表明醛固酮受體拮抗劑不僅可用于NYHAⅢ～Ⅳ級心力衰竭患者，而且也可用于NYHAⅡ級心力衰竭患者，使該藥成為繼ACEI、β受體阻滯劑后又一個可以應用于所有伴癥狀心衰患者，并可改善心力衰竭患者預后的藥物，同時也成為ACEI、β受體阻滯劑之后加用藥物的必然和唯一的選擇。研究還證實醛固酮受體拮抗劑可以降低慢性心衰心臟性猝死發生率，因此，目前醛固酮拮抗劑成為與ACEI、β受體阻滯劑一樣不可缺少的心衰治療藥物。中國新指南將ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑稱為“金三角”，列為慢性心衰的標準和基本治療方案。目前國內外心衰指南，對醛固酮受體拮抗劑適應證的推薦，從心功能Ⅲ/Ⅳ級擴大到心功能Ⅱ級。推薦：所有已用ACEI/ARB和β阻滯劑患者，仍持續有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）且EF≤35%患者推薦使用（Ⅰ類，A級）。對于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史患者，同樣推薦使用（Ⅰ類，B級）。應從小劑量開始，逐漸加量。