中醫手法閉合復位經皮穿針石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折60例

楊華軍，陳建陽，王 平，周小兵，江 華，湯忠澤

（貴州省息烽縣中醫醫院骨傷科一病區，貴州 息烽 551100）

兒童的肱骨髁上骨折最容易發生在8歲以下兒童，骨折范圍主要為肱骨內外髁上方的肱骨遠端骨折，占兒童肘部骨折的30%～40%[1]。Houshian S[2]通過流行病學調查研究發現兒童肱骨遠端骨折約占兒童所有骨折的3%～7%，肘關節損傷的50%～80%。一般分為伸直型及屈曲型，絕大部分為伸直型，屈曲型發生率是伸直型的1/50。研究證實閉合復位后小夾板或石膏固定是有效方法，但文獻報道缺血性肌攣縮發生率高達3%，肘內翻畸形為24～58%[2]。骨折整復后維持位置不易，易發生斷端再次移位及并發癥發生。本研究采取中醫手法閉合復位經皮穿針石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折獲得滿意效果，總結如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2018年1月我科收治患者。男32例，女28例；年齡1～12歲，平均（6.7±3.5）歲；病程1～18h，平均（6.3±3.6）h；骨折類型伸直型骨折40例，屈曲型骨折20例；跌傷32例，墜落傷18例，交通事故10例；左側受傷28例，右側受傷32例；Gartland II型30例，III型之IIIA 18例，IIIB 12例，IV 0例。均無明顯神經血管損傷，術前皮膚均完整。按Gartland分為三型[3]。1型無移位，2型有移位但后側骨皮質有相連，3型完全移位。

2 治療方法

術前均排除并明確神經血管損傷發生（通過肢端血循、感覺及動度觀察記錄，血管彩超及CTA）。無神經血管損傷以中醫手法閉合復位經皮穿針石膏固定進行治療。明確有神經血管損傷或高度可疑者用切開復位克氏針內固定治療。術后針對骨折類型給予石膏后托固定維持穩定骨折斷端，避免內固定松動斷裂并發癥，伸直型兒童肱骨髁上骨折肘關節屈曲90°～120°位石膏固定，屈曲型兒童肱骨髁上骨折肘關節屈曲40°～60°位固定[1]。術后第2天始給予中藥涂擦及熱磁療治療患部[4]，周期為1周。另用伸筋草15g，透骨草15g，蘇木15g，艾葉15g，紅花15g，花椒15g，秦皮15g，千年健15g，制草烏15g，制川烏15g，澤蘭15g，牛膝15g，當歸15g，細辛15g，豨簽草15g，葎草15g，冰片15g，海桐皮15g。浸酒3kg，1周后藥酒浸潤紗布，用重慶原創醫療器械有限公司生產的YC-II型熱磁電治療儀行熱磁療治療。

手術方法：全部采用全麻，患肢置于C臂影像增強器上確保能夠投照肘關節正側位片，常規消毒鋪敷，根據骨折類型行中醫手法閉合復位。①伸直型充分牽引后前臂屈肘大于90°，固定患兒上臂，術者一手前臂按壓患兒上臂下端前側，術者另一手牽引患者前臂向遠端牽引2min，糾正肱骨髁上前后移位，予肱骨內外髁擠壓復位糾正尺橈偏畸形，屈肘超過120°患兒前臂極度旋轉（骨折尺偏者旋前、橈偏者旋后），肩關節外展、外旋90°。②屈曲型：骨折復位略有不同，則需要術者在牽引過程中前臂置于患兒肘關節前側以擠壓移位之肱骨遠端使其后移復位。待牽引完畢后予彈力繃帶固定肘關節于以上位置，標準正側位透視下了解復位情況，繼續肩關節外展、外旋，前臂旋轉（骨折尺偏者旋前、橈偏者旋后），內側避開尺神經于肱骨內髁遠端進針，C臂透視調整及了解克氏針位置及骨折有無移位，于肱骨外髁遠端植入克氏針，所有克氏針針尾留于皮外，予敷料包扎克氏針尾。內外側最低點避開骨骺進針，進針角度在冠狀面與肱骨長軸呈30°～50°以順應肱骨下段前傾角，矢狀面向后傾斜10°，經過骨折線穿透近端對側骨皮質1mm以增加穩定性。

術后處理：早期以握拳、屈伸腕關節及肌肉靜止性收縮活動為主，4～6周拆除石膏固定及拔出克氏針，開始進行肘關節功能鍛煉，要指導患兒循序漸進進行關節屈伸活動，術后第2天始給予中藥涂擦及熱磁療治療患部，周期為一周。

3 觀察方法

肘關節屈伸功能并采用應用改良An和Morrey肘關節功能評分（Modified An and Morrey functional rating index）[5]對肘關節功能在活動度、力量、穩定性、疼痛方面進行評分，門診2、4、6周復查患肘正側位X線片測量Baumann角大小、了解骨折愈合情況及內置物位置。觀察有無肘內翻畸形、神經，血管損傷、肘關節強直、骨化性肌炎或缺血性肌攣縮等并發癥發生。分優（90～100分），良（80～89分），中（70～79分），差（＜70分）。

用SPSS16.0統計軟件分析處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

隨訪8個月，均獲得骨性愈合，優35例，良22例，中3例。術后標準正位X片Baumann角均小于81°，平均（72±8）°，骨折達到臨床及骨性愈合，內植物克氏針位置均能有效固定骨折部位，內外側克氏針未發現傷及神經情況發生（其中有1例內側克氏針植入時位于尺神經溝內，阻礙神經發育，取出克氏針后期發現尺神經癥狀，給予行肘部尺神經探查發現局部神經變粗，形態完整，手術松解解除卡壓后癥狀得以改善）。無肘內翻畸形，神經，血管損傷，肘關節強直，骨化性肌炎或缺血性肌攣縮等并發癥發生。

5 討 論

研究[6]發現97.7%骨折為伸直型，而只有2.2%為屈曲型。多數發生于男孩，年齡多在5～8歲。缺血性攣縮的發生率為0.5%，橈神經、正中神經和尺神經受累頻度依次遞減，兒童肱骨髁上骨折神經損傷的發生率為6～10%，其中尤其是Gatland III以上者橈神經、正中神經、尺神經（多為醫源性）均可不同程度的受累，尤以正中神經的骨間前神經神經損傷最為常見。神經損傷患兒出現拇指和食指靠攏的鉗形運動障礙，絕大多數神經損傷在術后6～10周可自行恢復，需要顯微外科手術行神經探查者極為少見。兒童肱骨髁上骨折血管損傷的發生率可高達20%，其中尤其是Gatland III以上者要對術前血管損傷的因素進行風險評估，對可疑血管損傷患者一般多為骨折移位所致，故術前血管造影等確診手段未必必須，術前的熱缺血時間，與術后的再灌注損傷的發生率有明顯的相關性，因此此類骨折應盡可能強調解剖復位。按Gartland分為3型，即無移位，有移位但后側骨皮質有相連，完全移位。其中I型強調閉合復位加外固定治療，II型則強調難以復位也難以用外固定方法維持復位，III則無骨皮質接觸，骨膜可能剝離，整復困難，如不用某種形式的內固定幾乎不可能維持復位。而修正的Gartland分型，將III型分為IIIA及IIIB稱為難以復位型或者不可復位型，即完全骨折完全移位型，則更強調解剖復位及可靠內固定。有學者專門針對不可復位型進行定義及處理的小樣本報道，尤其強調軟組織鉸鏈的重要性[7]。Silva M等學者對肱骨髁上骨折描述了多平面旋轉不穩定，復位后更難以維持位置，完全骨折分離沒有完整的骨折四周軟組織連續鉸鏈，更難治療的稱之為Gartland IV型[8]。Williamson[9]等發現，Baumann角平均72°（64°～81°）可視為正常，只要此角不超過81°就不會發生肘內翻，使用一個模板可便于測量此角。骨折復位后一般不會發生肘外翻，因為提攜角本身就有5～7°的生理性外翻，角度稍有增加改變仍可以屬于生理正常范圍。而肘內翻是影響美觀的畸形，不過少有使活動受限的，很多學者認為單純的后方移位及水平面旋轉不會造成畸形，因為這種旋轉可由肩關節活動代償，骨折面外側張開可發生冠狀面傾斜，造成內翻位成角，或因骨折部內側嵌入而產生內翻。Ernat J[10]指出，水平面旋轉易造成冠狀面傾斜，而水平面旋轉、冠狀面傾斜與后方移位的聯合作用則可導致肘內翻的三維畸形。前部出現新月征和魚尾征表明有成角和旋轉[11]。移位骨折復位后不穩定，單純采用石膏托外固定很難恢復及維持骨折的對位對線，腫脹消退后易向尺側再移位，這就是復位后X片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現肘內翻畸形的原因。肱骨髁上骨折后骨骺內外側受到應力刺激不平衡，加之各種方法復位后不能保證Baumann角的有效恢復也是肘內翻發生的機制之一。該類骨折多半需要在極度屈肘位固定才穩定，因為極度屈肘將肱骨后方肱三頭肌等系列軟組織鎖緊達到鉸鏈的目的，傷后早期腫脹加上極度屈肘，極易壓迫肢體遠端血液循環，嚴重者導致攣縮，反復多次復位可加重損傷或導致骨化性肌炎。

綜上所述，中醫手法閉合復位經皮穿針石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折創傷小、內固定牢靠，骨折愈合滿意，功能恢復良好，可避免兒童骨折并發癥發生。