FDG-PET/CT在風濕性多肌痛診療中的應用研究進展

劉國平 岳敬艷 李敏

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院1南院門診部，2本部核醫學科（濟南250031）

風濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）是老年期炎性關節疾病中發病率僅次于類風濕關節炎的第二大類疾病，特征性臨床表現包括：頸、肩胛/骨盆帶肌肉疼痛、晨僵、活動明顯受限，紅細胞沉降率明顯升高，對中小劑量糖皮質激素治療反應良好，50 歲以下極少發病，目前該病缺乏臨床診斷的“金標準”［1-2］。正電子發射計算機斷層顯像/X 線計算機斷層成像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）技術，借助代謝活性升高的炎性病變細胞對示蹤劑氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）撮取顯著增加的特性，實現了對炎性病變組織的功能定位和解剖定位，有助于早期診斷和療效評估［3］。FDG-PET/CT 在風濕性疾病中的應用，國內主要集中在大動脈炎診斷及鑒別發熱原因等［4］，國外則較多地應用于血管炎、類風濕關節炎、PMR、復發性多軟骨炎等疾病的診斷和療效監測［5］。國內陸續發表的FDG-PET/CT 在PMR 診療中的應用研究報告［6-8］，在研究報告數量、病例樣本規模大小、研究涉及的領域與廣度等方面均與國外相關研究存在一定的差距。2018年，歐洲核醫學協會、美國核醫學和分子影像學學會等聯合發布了關于大血管血管炎和PMR 應用FDGPET/CT 的聯合程序性推薦意見［9］，進一步規范了FDG-PET/CT 在PMR 診療中的應用。本文以文獻綜述的方式對FDG-PET/CT 在PMR 的診斷、發現合并疾病、鑒別診斷、療效評估中的應用價值以及臨床應用管理研究做概述，旨在為臨床優化和拓展PMR 的診療提供信息支持。

1 在疾病診斷中的應用

早期應用PET/CT 的研究重點側重于炎癥部位的確定。FDG 撮取增加的常見部位中，大關節以肩關節和髖關節多見［10］；未治療患者脊椎各段FDG 攝取呈現不均一性，椎體、棘突、椎間關節、椎間韌帶均有增加，腰椎段的發生率最高，棘間滑囊炎是腰椎部最常見的病變［11］；胸鎖關節發生率為46.3%，恥骨聯合區域為7.5%［12］。以上研究與超聲、核磁共振成像檢查結果一致，與臨床癥狀受累區域相對應，提示PMR 的炎性病變部位分布廣泛，適應了PET/CT 一次掃描檢查可同時完成多部位監測的優勢。坐骨結節和大轉子同樣是FDG 攝取增加的好發部位［13］，肩峰滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎、轉子滑囊炎、棘間滑囊炎等是多見的炎癥表現［14］，炎癥病變還累及寰樞關節［6］。應用超聲和核磁共振成像等常規性影像學檢查手段對上述部位進行檢查存在不便利，PET/CT 更適用于檢查在較深的解剖部位存在的炎癥。

PET/CT 檢查結果的有機組合可提高診斷的敏感性和特異性。LUND-PETERSEN 等［15］報告，如肩、臀和棘突區域任二個部位受累，診斷的敏感性為79%；YAMASHITA 等［13］報告，坐骨結節、大轉子和腰椎棘突任兩個或兩個以上部位受累，診斷的敏感性為85.7%、特異性為88.2%；TAKAHASHI 等［16］報告，如存在以下5 項中的3 項即典型的肩關節和髂恥滑囊炎、坐骨結節和脊柱棘突部位強攝取、腕關節無異常，則診斷的敏感性和特異性分別提高到92.6%和90%。

PET/CT 可發現特征性的掃描圖像，有利于正確診斷。發生PMR 時，可見沿棘間滑囊分布的“Y”型掃描圖像［17］和肩關節內側至肩胛下部、髖關節外側部、膝關節內側部較強濃度FDG 積聚［18］，提示關節周圍和內部結構可能存在與疾病相對應的強蓄積區域和模式，具診斷的輔助參考性。

年齡因素在診斷中具有重要的界定作用，臨床以50 歲劃定了易發人群分布，但低于50 歲不能排除診斷。低于50 歲的疑似非典型病例如果恥骨聯合周圍區域FDG 撮取顯著增高，結合臨床表現，應重點考慮PMR［19-20］。需強調的是，因受到對照病例數量的限制，目前尚不足以精確估計PET/CT 應用于疾病診斷的特異性，上述多個研究報告在試驗設計方面存在不足，對PET/CT 在疾病診斷中的價值評估還需做更進一步的研究和探討。

2 協助發現合并疾病

巨細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA）是發熱待查疾病譜的重要分枝［21］，常與PMR 共患同一患者，顳動脈活檢是診斷GCA 的“金標準”，由于血管病變呈節段性分布，故活檢陰性不能完全排除診斷。PET/CT 可在血管結構改變之前通過管壁的代謝異常發現病變，克服了侵襲性有創動脈活檢患者接受程度低的限制。PET/CT 證實約有20%PMR 患者合并存在大血管病變［22］，有必要對疑似合并大血管病變或激素抵抗型的患者及時進行PET/CT 檢查。PMR 患惡性腫瘤的風險顯著增加，可與癌癥早期癥狀和副癌綜合征表現重疊，易被誤診。采用半定量方法分析列入觀察的17 個身體部位PET/CT 掃描結果，發現各位點計分平均值以及計分值＞2 的觀察位點平均數，PMR 組顯著大于惡性腫瘤對照組，這種差異更突出地表現在肩部、坐骨結節和棘間滑囊3 個部位［23］。當臨床治療反應不佳或出現不能用PMR 解釋的臨床癥狀時，應及時進行PET/CT 檢查，既發揮其發現惡性腫瘤的強大功能優勢，又可借助FDG 撮取增加部位的分布和數量判別實現二者的正確鑒別。

3 在鑒別診斷中的應用

需與PMR 相鑒別疾病的PET/CT 特點概述如下。

3.1 類風濕關節炎 主要表現為雙側肩關節、肘關節、髖關節、腕關節及部分近端掌指關節FDG 攝取增加，PET/CT 的診斷敏感性為90%［24］。坐骨結節、大轉子、椎體棘突、髂恥滑囊、棘突等處的標準化攝取值（standard uptake value，SUV）比較，PMR明顯高于類風濕關節炎［25］。老年期發病類風濕性關節炎肱骨頭周圍可見圓形和線性FDG 攝取模式，而PMR 更多地表現為局灶性和非線性的撮取模式［26］。

3.2 成人Still 病 典型的PET/CT 表現為骨髓、脾臟、淋巴結、關節和肝臟等多部位FDG 攝取增加，發生率依次為100%、90.9%、80%、75%和34%［27-28］，與PMR 易累及部位區別顯著；最大標準化攝取值（standard uptake value max，SUVmax）與外周血白細胞計數、血沉、血清C 反應蛋白、乳酸脫氫酶水平值呈顯著正相關性［29］。

3.3 強直性脊柱炎 強直性脊柱炎的特征性病變是骶骼關節炎，骶髂關節SUVmax 值顯著高于PMR，而PMR 坐骨結節SUVmax 值明顯高于強直性脊柱炎［30］。此外，PET/CT 是鑒別機械性和炎癥性兩種不同性質腰背部疼痛的有效工具［31］，對診斷強直性脊柱炎有幫助。

3.4 多發性肌炎/皮肌炎 近端肢帶肌FDG 撮取增加顯著，SUV 值與血清肌酸肌酶水平、肌力呈正相關性［32］，定量化地反映了疾病活動度。缺乏臨床癥狀的亞臨床肌炎患者其肌肉組織FDG 撮取已較正常人顯著增高［33］。PET/CT 反映了肌炎時肌肉的病理改變，與PMR 缺乏肌肉病變形成對比，對疑似病例的意義更強。

3.5 急性痛風性關節炎 病變關節鄰近的軟組織和關節腔內FDG 撮取顯著升高［7］，結合典型的急性發作性特征和血尿酸檢測，可及時作出診斷。

4 在療效評估中的應用

由于PMR 病變部位FDG 攝取狀態與實驗室炎性指標呈正相關性［34］，因此可通過PET/CT 實現對臨床療效的監測與評估。SONDAG 等［23］報告，對比FDG 攝取評分值和高攝取狀態病變部位計數，C 反應蛋白升高患者組顯著大于正常水平患者組，單一診斷患者與合并其他病癥患者間無顯著性差異，接受糖皮質激素治療組二項數值顯著低于未治療組。PALARD-NOVELLO 等［35］報告，應用生物制劑托珠單抗（Tcilizumab，TCZ）治療后，椎體棘突、髖部、肩部、胸骨鎖骨區和坐骨結節等易發病變部位SUVmax 值，以及疾病活動度評分、C 反應蛋白、血沉等炎癥參數值，隨治療次數的增加呈現連續性顯著降低，提示生物制劑是可選擇的有效治療手段。DEVAUCHELLE-PENSEC 等［36］報告，糖皮質激素治療后FDG 攝取改善迅速，TCZ治療后則下降較溫和，標明糖皮質激素仍然是治療的首選。CHARPENTIER 等［37］報告，小于60 歲患者FDG 攝取強度低于60 歲以上患者，但對糖皮質激素治療的依賴性較強，甲氨蝶呤的有效治療劑量較大，應予以重視。因受到臨床適用條件的限制，PET/CT 在療效評估方面的應用研究較少，其價值有待于深入觀察論證。

5 臨床應用管理

PET/CT 因受技術操作的復雜性和非廉價性等限制，目前仍不是臨床常規選用的影像學檢查手段，臨床醫師應嚴格把握適用原則。SCH?NAU等［38］建議以年齡≥50 歲、C 反應蛋白＞30 mg/L、有無間斷性發熱等3 項指標作為篩選適用患者的參考條件。

歐洲核醫學協會、美國核醫學和分子影像學學會等推薦使用標準化0-3 級視覺等級評分系統判讀PET/CT 掃描圖像［9］，具體評分標準：0 級，無攝取（撮取值≤縱隔）；1 級，低級別（撮取值＜肝）；2 級，中級別（撮取值=肝臟）；3 級，高級別（撮取值＞肝臟）。2 級提示可能性病變，3 級是活動性病變。判讀的重點部位包括肩峰下滑囊、岡上肌和肱二頭肌肌腱、坐骨結節和坐骨滑囊、髖關節、頸腰椎棘間區、膝關節等。

糖皮質激素治療可降低PET/CT 的診斷敏感性，延誤治療可能增加疾病風險，確定PET/CT 檢查與糖皮質激素治療間的交叉時間窗十分重要，若合并GCA 時更為突出。NIELSEN 等［39］報告，大劑量糖皮質激素治療后3 d 內，PET/CT 的診斷敏感性無顯著改變，10 d 后敏感性顯著降低，建議將大劑量糖皮質激素治療后3 d 內做為可保證診斷敏感性的時間窗并得到歐洲核醫學協會、美國核醫學和分子影像學學會等推薦［9］。

6 小結

PET/CT 從分子水平為PMR 的診療提供了新手段，應用價值主要體現在診斷、發現合并疾病、鑒別診斷、療效評估4 個方面，有效提高了診斷正確率，更適用于發現可能合并存在的GCA 和惡性腫瘤，對其應用價值和前景的探討意義深遠、視角廣泛。因受非廉價性、技術復雜性和應用可替代性等因素的限制，目前PET/CT 不是PMR 臨床診療的常規選擇。今后的研究重點應著重于促進臨床應用的合理規范，更多地關注適用病例選擇標準的制定、檢查時間窗的選擇、掃描圖像判讀標準的統一、做為診斷標準要素的可行性等方面，盡最大可能地消除研究者在分析研究問題中不可避免存在的主觀性、研究結果的多樣化和不一致性。總之，PET/CT 在PMR 診療中的應用既豐富和拓展了疾病診療手段，又亟需更進一步的探索。