宮腔鏡聯合B超用于宮內節育器取出困難的治療體會

王玉華

禹城市婦幼保健院婦產科 德州 251200

宮內節育器(intrauterine device，IUD)是一種可逆的避孕工具，種類繁多，應用廣泛，是我國生育期婦女的主要避孕措施之一。目前國內約50%婦女選用IUD作為避孕方法，占世界IUD應用總人數的80%以上[1]。IUD一般都能順利取出，近年來由于宮頸病變發病率逐年上升，且呈年輕化，行宮頸物理或手術治療的情況增加，此外，剖宮產率上升，加之絕經期取IUD婦女增多，使取環難度加大，IUD嵌頓、斷裂、殘留、異位等發生率逐年上升。宮腔鏡作為婦科微創技術已廣泛應用于臨床，宮腔鏡聯合B超可直視IUD的位置，定位取器，大大提高了IUD取器成功率。我院針對IUD取出困難或失敗的患者，均行宮腔鏡聯合B超取器，取得了很好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2018年3月因IUD取出困難或失敗來我院婦科就診的患者80例納入研究范圍。患者年齡為25～65歲，平均為43.5歲，IUD放器時間為3～32年。其中剖宮產術后22例，因宮頸病變行冷凍或LEEP錐切治療的18例。絕經1年以上20例(絕經時間為3～15年)，其余60例均為育齡期婦女。80例患者中，IUD取出失敗的67例，IUD斷裂、殘存導致取出困難的13例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 詳細了解患者既往史、生育史及避孕措施，有無高血壓、糖尿病、心血管疾病及藥物過敏史。同時行婦科檢查，檢查患者陰道微生態，排除急性婦科炎癥。所有患者術前均行B超檢查確定IUD在子宮內的位置及環形，如IUD嵌頓入肌層，需了解IUD與子宮漿膜層的距離，對于宮內無IUD的患者需行X線攝片觀察IUD異位的情況。77例提示IUD在子宮腔內，3例B超檢查示IUD不在宮腔內，經X線攝片證實IUD異位在盆腔內。對于絕經1年以上的患者術前1周口服結合雌激素(倍美力)0.625 mg/d，所有患者于手術當日術前2 h給予米索前列醇0.4 mg陰道后穹窿放置，以軟化宮頸。

1.2.2 宮腔鏡 檢查鏡采用日本奧林巴斯5.5 mm直徑硬質型診斷型宮腔鏡，用持續加壓膨宮裝置，宮腔內壓力設定為100 mmHg，流速為260 mL/min，膨宮介質用0.9%生理鹽水。

1.2.3 根據宮腔鏡檢查結果決定取出方法 能勾取者，退出宮腔鏡體在B超檢測下用取環鉤或取環器取出；取出困難者，宮腔鏡聯合B超直視下勾取牽拉至宮頸口，剪斷，血管鉗鉗夾一端緩慢牽拉直至全部抽盡；IUD變形、斷裂或碎片殘存者，宮腔鏡確定位置后，用異物鉗鉗取；B超提示IUD嵌頓距子宮內膜較近或宮腔鏡下見到少部分IUD，疑子宮內膜息肉包繞IUD者，行刮宮后宮腔鏡聯合B超直視下取出IUD；宮腔粘連遮擋IUD或IUD嵌頓肌層深者近漿膜層或穿出漿膜層，均需住院行宮腔鏡電切或在宮腹腔鏡聯合手術下取出IUD并修補；異位的IUD均需住院開腹、腹腔鏡或宮腹腔鏡聯合手術取出IUD。

2 結果

2.1 鏡檢結果 80例患者IUD鏡檢結果示：77例發現宮腔內有IUD或其殘段，其中金屬圓環30例，金屬圓宮環22例，吉妮柔適環12例，母體樂環6例，愛母環4例，T型環3例；1例鏡下僅見IUD尾絲、雙線，2例宮腔內未查見IUD，經X線攝片見這3例IUD異位至盆腔內，見表1。

表1 80例患者IUD鏡檢結果

2.2 IUD取出情況 宮腔鏡下77例宮腔內有IUD患者經宮腔鏡檢查時，通過宮腔鏡定位，根據IUD的位置、形狀、方向，采取勾取、異物鉗鉗取方式一次性成功取出73例。2例鏡下見子宮內膜息肉樣增生包裹IUD，僅見部分圓宮型環，B超監測下行刮宮術，取環鉤勾出IUD，刮出組織均送病理。其余5例因鏡下取器困難均收住院，1例為瘢痕子宮患者，鏡下見母體樂環下移，IUD延續至宮頸管內，部分伸入前壁肌層近瘢痕處，在腹腔鏡監護下，宮腔鏡直視下異物鉗鉗出(圖1A)；1例圓宮環因宮腔粘連包裹IUD導致取器失敗，轉為宮腔鏡手術，用環形電極及針形電極分離、切開粘連后取出節育器(圖1B)。另3例行宮腔鏡檢查，2例宮腔內未發現IUD，行X線攝片檢查發現IUD異位至盆腔內，1例異位在膀胱子宮間隙，1例異位在左側闊韌帶內，經腹腔鏡取出1例，剖腹取出1例；另1例宮腔內僅見IUD尾絲、雙線，IUD異位在子宮右后方包繞在大網膜內，行宮腹腔鏡聯合手術取出(圖1C)。

A 宮腔鏡直視下異物鉗鉗出；B 用環形電極及針形電極分離、切開粘連后取出IUD；C行宮腹腔鏡聯合手術取出IUD

圖1 IUD取出情況

3 討論

IUD取出是婦科門診最常見的小手術，有尾絲或容易取出的IUD，一般不需要在宮腔鏡下取出。但在尾絲拉斷，盲視取出困難疑為IUD嵌頓，或僅取出部分IUD而有部分IUD碎片殘存宮腔內及可逆性輸卵管節育器深嵌于宮角或殘留，或絕經期婦女生殖器官萎縮嚴重， IUD取出困難程度大，也易致感染，以上情況均需借助宮腔鏡取出或B超介入下宮腔鏡取出[2]。取器前應詳細詢問病史、絕經時間、IUD放置時間、年限及類型、有無子宮及宮頸手術史，才能做好充分的術前準備，提高取器成功率。尤其是絕經期婦女，雌激素水平下降，宮頸萎縮、變硬，宮口狹窄，容易導致IUD嵌頓，取出困難，取器時IUD變形，甚至斷裂[3]，造成取器失敗。本研究中鏡下見12例IUD嵌頓或斷裂的均為絕經期婦女。剖宮產婦女因宮頸沒有經過分娩時擴張，宮頸口相對狹小，較硬，不容易擴張，而術后因盆腔粘連導致子宮變形，過度前屈或后屈，導致取器困難。宮頸病變行宮頸冷凍治療或LEEP錐切的患者，宮頸組織質地會變硬，甚至形成瘢痕，也造成取器困難。因此，充分擴張宮頸是絕經后、剖宮產術后及宮頸手術患者IUD取出成功的關鍵所在。本研究對絕經1年以上的患者術前1周口服結合雌激素(倍美力)，所有患者于手術當日術前2 h給予米索前列醇陰道后穹窿放置，擴宮效果顯著。結合雌激素選擇性作用于陰道及宮頸管，使陰道粘膜彈性增加，宮頸組織變軟。而米索前列醇屬于前列腺素E1的衍生物，能刺激宮頸纖維組織釋放多種彈力蛋白酶，軟化宮頸，是一種安全有效，非機械擴張宮頸的好方法，臨床效果得到充分肯定[4]。

宮腔鏡作為婦科微創技術已廣泛應用于臨床，尤其在臨床診治IUD取出困難中充分發揮了其優勢。宮腔鏡具有安全、直視、微創的優點，能在鏡下精確定位并確定IUD的形狀、嵌頓及斷裂情況，但不易發現完全包裹的塑料節育器殘片。術前影像學檢查對于評價取器困難及選擇進一步處理方法非常重要[5]。本研究中80例患者術前均經B超檢查，明確IUD在子宮內的位置及環形，僅8例見部分環形，提示嵌入子宮肌層，可見B超對IUD嵌頓的診斷價值有限[6]。宮腔鏡聯合B超取器彌補了相互的不足。二維超聲監護時，通過宮腔內的灌注液與充盈的膀胱形成雙項對比的透聲窗，超聲掃描可清晰顯示子宮輪廓和宮腔形態，實時顯示宮內手術器械的位置和操作情況，提示切割范圍及深度，防止子宮穿孔，保障手術安全[7]。尤其對子宮內膜息肉或宮腔粘連包裹的IUD，超聲下僅見部分環形或環形不清楚，宮腔鏡聯合B超取器大大提高了取器成功率，本研究中有3例屬于這種情況。對斷裂殘存的IUD殘段的取出，更應在宮腔鏡聯合B超下進行，尤其對于不確定完全取出的IUD，B超檢查可明確宮腔內是否殘留。本研究中有1例母體樂環一半斷臂殘留在宮腔，因其為白色，并包裹在子宮內膜中，宮腔鏡檢查時未能發現，在B超檢測下仔細觀察，發現塑料斷臂，異物鉗取出。本研究80例患者中有77例在宮腔鏡聯合B超下通過取環鉤勾取，異物鉗鉗取的方式成功取出75例，成功率為97.4%，均未出現子宮穿孔及術中大出血。

綜上所述，宮腔鏡聯合B超用于診治IUD取出困難，具有直觀、微創、副作用小的優點，提高了手術成功率，保障了手術安全，值得推廣。