提高對慢性腹痛-腹壁痛的認識與診治水平

王 娜 姬翠英 白 研 白文元#

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科1(050000) 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤科2

腹壁痛(abdominal wall pain)是腹壁肌肉神經(jīng)疾病引起的腹痛，發(fā)病7 d內(nèi)為急性，7 d至6個月為亞急性，超過6個月為慢性。多數(shù)急性腹壁痛即使未能確診也可自愈，如帶狀皰疹引起的腹壁痛。急性腹壁痛遷延不愈或反復(fù)發(fā)作則發(fā)展為亞急性或慢性。慢性腹壁痛臨床上并不少見，是門診和住院患者常見且易被忽視的慢性腹痛病因，約占慢性腹痛病例的10%；常見于中年人，女性比男性更為多見。對于主訴腹痛者，臨床醫(yī)師的注意力往往集中在尋找腹腔內(nèi)臟器疾病方面，而忽視了腹壁原因，使得一些患者反復(fù)檢查、多方求醫(yī)，長期得不到確診，甚至剖腹探查無果的情況亦時有發(fā)生。長期腹痛原因不明的困擾使不少患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本文就慢性腹壁痛的病因、診斷、鑒別診斷和治療作一概述。

一、慢性腹壁痛的病因

慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感覺神經(jīng)皮膚分支感覺異常所致，疼痛通常較局限。腹壁的組成部分包括腹膜壁層、脂肪、腱膜、肌肉組織和皮膚，其軀體感覺受來自T7至T12的肋間神經(jīng)前分支支配。由于該神經(jīng)穿過深層組織到達內(nèi)臟，皮膚知覺的準確性被大大削弱，故患者難以精確描述其疼痛。任何影響腹壁感覺的病理過程均可導(dǎo)致腹壁痛，病因多種多樣。表1中總結(jié)了慢性腹壁痛的常見病因及其相應(yīng)發(fā)病機制和診斷方法。

表1 慢性腹壁痛的病因、發(fā)病機制和診斷方法

1.前皮神經(jīng)卡壓綜合征(anterior cutaneous nerve entrapment syndrome)：發(fā)病機制為胸腹壁組織水腫、炎癥、纖維化或瘢痕等機械損傷導(dǎo)致T7-T12神經(jīng)根皮支在穿過纖維環(huán)的過程中被卡壓[1]，好發(fā)于既往有腹部手術(shù)史的患者，常表現(xiàn)為局部鈍痛或銳痛，疼痛可隨體位變化。部分患者疼痛呈束帶狀向腰背部放射，常伴有麻木、感覺減退或痛覺過敏，病情反復(fù)，靜息時明顯，壓迫腹直肌外側(cè)緣疼痛可加劇，觸痛點局部注射(trigger point injection)有助于診斷和治療。

2.腹壁疝(abdominal wall hernias)：腹壁疝常發(fā)生于腱膜和筋膜未被橫紋肌覆蓋的部位[2]，大多數(shù)腹壁疝可被觀察到或捫及，表現(xiàn)為局部疼痛和觸診壓痛，立位或咳嗽時觸及明顯的包塊，臥位時包塊縮小，少數(shù)患者特別是肥胖者診斷較為困難。

3.子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)：子宮內(nèi)膜可在腹膜壁層與皮膚之間植入，引起腹壁痛。手術(shù)是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生最大的危險因素，可表現(xiàn)為腹壁瘢痕周期性疼痛，疼痛多于月經(jīng)后半期開始，經(jīng)期加劇，經(jīng)后逐漸減輕乃至消失[3]。患者常有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，臍部和腹壁手術(shù)瘢痕處有觸痛結(jié)節(jié)，可通過活檢確診。

4.滑動肋綜合征(slipping rib syndrome)：以第8-11肋骨脫位引起前肋軟骨活動度增加伴下肋緣疼痛為特征。下肋軟骨有纖維附著使其相連，損傷使此種連接松開，肋骨活動度增大、相互磨擦引起劇痛，是由越過肋軟骨的肋間神經(jīng)短暫受紺夾所致。下肋緣有彌散性壓痛，常有肋尖某點觸痛特別明顯。手指勾在松動的肋下并使之上移，在許多患者中可引出類似的疼痛[4]。

5.肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syn-drome)：為勞累、損傷或受涼后發(fā)生的腹壁肌筋膜炎癥等引起腹壁局部疼痛，不伴有全身癥狀，為非周期性疼痛。活動時疼痛明顯，長時間休息后再次活動時疼痛最為嚴重，靜止時減輕。檢查時局部有明顯壓痛點且痛點固定，壓痛表淺。

6.胸神經(jīng)根病(thoracic radiculopathy)：由背部或脊椎疾病等引起，糖尿病患者也可發(fā)展為自發(fā)性胸神經(jīng)根病變，T7-T12神經(jīng)根受累時可出現(xiàn)腹壁痛。患者常訴燒灼感或燒灼痛，近半數(shù)患者疼痛可隨體位改變而加重。椎體橫突尖有觸痛這一體征尤有價值，提示鄰近肋間神經(jīng)過敏。幾乎所有患者繃緊肌肉時疼痛都會加重，在多數(shù)患者中，肋間神經(jīng)阻滯可使疼痛緩解。

7.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neural-gia)：有明確的帶狀皰疹病史1～3年，疼痛沿神經(jīng)傳導(dǎo)，表現(xiàn)為腹壁燒灼痛，腹壁局部痛覺過敏、感覺異常，伴皮膚色素沉著或瘢痕。

8.髂肋撞擊綜合征(iliocostal impingement syndrome)：又稱髂肋摩擦綜合征，通常發(fā)生于脊柱后凸和骨質(zhì)疏松癥患者，當(dāng)下位肋骨與髂骨接觸時，可導(dǎo)致腹部、側(cè)翼或背部疼痛[5]。

二、慢性腹壁痛的診斷

引起腹壁痛的病因眾多，臨床表現(xiàn)各異，就腹痛本身而言，疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、疼痛放射部位等也各有其特點，因此診斷時應(yīng)注意詳細詢問病史，并進行全面的體格檢查，做好縝密的診斷和鑒別診斷。慢性腹壁痛最常見的病因是肋間神經(jīng)的前皮支卡壓，手術(shù)牽引器對腹壁的損傷、手術(shù)瘢痕、手術(shù)縫線、過度消瘦或肥胖、長期穿緊身衣均可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)及其分支卡壓，因此需詳細詢問患者的手術(shù)史和生活、工作習(xí)慣。具體診斷標準為[6]：①腹部局限性壓痛；②Carnett體征陽性；③觸痛點局部注射治療癥狀可緩解。如診斷有困難，可通過相關(guān)影像學(xué)和實驗室檢查以及腹腔鏡等作進一步診斷[7]。

1.詳細的病史詢問：病史詢問應(yīng)包括癥狀的起始時間、誘因、性質(zhì)和程度，以及加重和緩解因素。慢性腹壁痛患者的典型癥狀為慢性、劇烈疼痛，腹部定位體征局限。立位、坐位或咳嗽時，疼痛會隨腹肌緊張而加重，仰臥位時則有所緩解。患者往往有腹部手術(shù)史，疼痛很可能局限于手術(shù)瘢痕附近。個人史應(yīng)側(cè)重于工作性質(zhì)和休閑活動方式，以確定任何可能引起腹痛的生活方式。同時進行詳細的系統(tǒng)回顧，以確定有無任何報警癥狀，如發(fā)熱、無意識體質(zhì)量減輕、吞咽困難、持續(xù)嘔吐、排便習(xí)慣改變、嘔血、黑便以及胃腸道腫瘤或炎癥性腸病等[8]。具有報警癥狀的患者更有可能是消化道器質(zhì)性疾病，而非慢性腹壁痛。

2.仔細的體格檢查：所有疑似慢性腹壁痛的患者均應(yīng)行Carnett體征檢查，引出這一體征分兩個步驟。第一步，患者仰臥，檢查者發(fā)現(xiàn)并以手指壓迫患者腹壁最痛點。第二步，患者抬高雙腿或?qū)⑾掳涂拷夭浚垢贡诩∪饩o張，此時如疼痛加重，放松肌肉緊張后疼痛緩解，即Carnett體征陽性，提示腹壁痛；反之，此時如疼痛減輕(腹壁緊張可保護其下器官，減輕觸痛)或無變化，即Carnett體征陰性，提示腹內(nèi)臟器痛(圖1)。典型的慢性腹壁痛患者通常能以手指指出最大壓痛范圍。

3.實驗室檢查和診斷性治療：臨床表現(xiàn)不特異的慢性腹痛患者需完善相關(guān)實驗室檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、脂肪酶、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能等。同時具有報警癥狀者應(yīng)進一步檢查以排除器質(zhì)性疾病。對于診斷仍不明確的疑似慢性腹壁痛患者，可試驗性給予觸痛點局部注射輔助診斷[9]，在腹壁內(nèi)不同深度(避免注入腹腔)注射1%利多卡因5 mL局部麻醉，若疼痛完全緩解，即提示腹壁痛。因此，局部注射有診斷性治療作用。

三、慢性腹壁痛的鑒別診斷

臨床上慢性腹壁痛癥狀常被忽視，易致誤診或漏診。慢性腹壁痛的兩個主要臨床特征為疼痛部位局限和易于定位，此兩點可與慢性腹痛的其他病因相區(qū)別。

診斷時應(yīng)注意區(qū)別腹壁痛與腹內(nèi)痛，Carnett體征是一種切實有效的鑒別措施[10]。為了更進一步明確診斷，可行觸痛點局部麻醉注射，疼痛完全緩解提示腹壁痛，具有診斷和治療價值。Carnett體征診斷和排除腹壁痛的敏感性和特異性相對較高，可避免不必要的實驗室和影像學(xué)檢查。

臨床上腹內(nèi)痛的特點包括[11]：①多有前驅(qū)癥狀，消化道癥狀和全身癥狀較突出，如惡心、嘔吐、腹瀉、體質(zhì)量減輕；②腹痛程度轉(zhuǎn)歸大多由重至輕；③腹痛部位多較模糊，不固定；④腹痛與進食、排便癥狀相關(guān)；⑤常伴隨出血或貧血；⑥實驗室檢查可有白細胞計數(shù)升高、紅細胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白升高；⑦ Carnett體征陰性。而腹壁痛的特點主要為[1，12-13]：①疼痛部位局限，易于定位，且腹內(nèi)疼痛輕微；②疼痛強度與體位有關(guān)；③疼痛與進食、胃腸運動無關(guān)；④Carnett體征陽性；⑤壓痛范圍小，常發(fā)生于腹直肌外側(cè)緣或肌肉、筋膜附著處；⑥觸痛點局部注射有效；⑦不伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

四、慢性腹壁痛的治療

圖2為慢性腹壁痛的診斷和治療流程。治療措施主要包括生活方式改變、非處方止痛劑、觸痛點局部注射等。生活方式改變包括消除誘因，如劇烈運動、過度鍛煉或提取重物。對于輕微按壓腹部疼痛即可緩解的患者可試用腹帶。非處方止痛劑包括口服非阿片類止痛藥(對乙酰氨基酚、非甾體消炎藥)、抗癲癇藥(加巴噴丁、普瑞巴林)和小劑量三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)，但應(yīng)注意避免此類藥物的濫用。對于中重癥患者可予觸痛點局部麻醉注射緩解疼痛，必要時可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合治療的臨床療效更為確切，如2 mL 1%利多卡因與0.5 mL倍他米松聯(lián)合注射[14]。用藥前須注意患者有無過敏史。對局部注射后癥狀緩解不徹底或復(fù)發(fā)的患者，可于1個月后進行二次注射甚至多次注射，多數(shù)患者可獲得長期緩解。如上述治療措施均無效，應(yīng)進一步評估慢性腹痛的其他病因以防誤診。對于難治性復(fù)發(fā)患者，可予化學(xué)神經(jīng)松解術(shù)或神經(jīng)切除術(shù)[15]。

第一步，患者仰臥，檢查者發(fā)現(xiàn)并以手指壓迫患者腹壁最痛點；第二步，患者抬高雙腿或?qū)⑾掳涂拷夭浚垢贡诩∪饩o張，觀察腹痛變化

圖1 Carnett體征的引出

CAWP：慢性腹壁痛；TPI：觸痛點局部注射