乙狀結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移一例

曲晶磊 曲秀娟 張敬東 劉靜 劉云鵬

作者單位：110001 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、遼寧省腫瘤藥物與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1；110042 沈陽，遼寧省腫瘤醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科2

曲晶磊, 曲秀娟, 張敬東, 等. 乙狀結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 85-87.

大腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，導(dǎo)致治療失敗的最主要原因是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在女性患者中，卵巢轉(zhuǎn)移是大腸癌轉(zhuǎn)移的一種特殊形式，其發(fā)生率約為3%～14%［1］。乙狀結(jié)腸、直腸與盲腸在解剖上最鄰近卵巢，所以卵巢轉(zhuǎn)移較多見。發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不良，手術(shù)治療后的患者中位生存期為6～18個(gè)月。本病例是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)對(duì)乙狀結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者實(shí)施個(gè)體化治療較成功的案例，現(xiàn)將診療過程中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

一、病例簡(jiǎn)介

患者，女性，63歲。2013年1月因腹部不適、排便習(xí)慣改變就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸距肛緣15 cm見一環(huán)2/3周不規(guī)則潰瘍性病變，活檢病理為腺癌。2013年1月7日行乙狀結(jié)腸根治性切除術(shù)，術(shù)中見：腫物位于乙狀結(jié)腸，侵及漿膜外，大小約3 cm×3 cm×3 cm，占3/4周；潰瘍型。術(shù)后病理示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型高-中分化腺癌，侵漿膜，見脈管內(nèi)癌，切緣凈，淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌（2/8）。術(shù)后分期：pT4aN1M0，ⅢB期。術(shù)后行FOLFOX方案輔助化療6個(gè)周期，希羅達(dá)單藥輔助化療2個(gè)周期。末次化療結(jié)束時(shí)間為2013年10月。

2013年12月17日復(fù)查全腹CT示：右側(cè)盆腔見最大層面約7.3 cm×8.0 cm不規(guī)則性囊實(shí)性腫塊影，其內(nèi)見分隔，與子宮分界欠清，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性及分隔可見強(qiáng)化（圖1A、1B）。CEA升高（36.59 ng/mL）。考慮疾病進(jìn)展，術(shù)后無病生存期1（disease free survival，DFS）為11個(gè)月。經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化道MDT團(tuán)隊(duì)討論，考慮病變范圍較大，建議先行內(nèi)科治療后再考慮手術(shù)切除。2013年12月27日始行FOLFIRI方案化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療2個(gè)周期，化療后復(fù)查腹部CT示腫塊明顯縮小（圖1C，1D），療效評(píng)價(jià)部分顯示癥狀緩解。經(jīng)MDT討論，考慮患者化療后腫瘤明顯縮小，技術(shù)上可切，建議停用貝伐珠單抗，繼續(xù)行FOLFIRI方案化療1個(gè)周期。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后于2014年3月10日在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行開腹探查，子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)中見：右卵巢觸及囊實(shí)相間7 cm×5 cm×4 cm大小腫物。術(shù)后病理卵巢內(nèi)腺癌組織，免疫組化提示：CK（＋）、Vimentin（-）、CA125（-）、CDX2（＋）、CA19-9（＋）、CK7（-）、CK20（弱＋）、WT1（-）、ER（-）、PR（-）。病理診斷：（雙側(cè)卵巢）結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后經(jīng)MDT討論，考慮患者術(shù)前行FOLFIRI方案化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療有效，故術(shù)后繼續(xù)予貝伐珠單抗單藥維持治療20個(gè)周期。

2015年7月患者自覺腹壁頓痛。查體：腹壁可觸及大小3 cm×2 cm質(zhì)韌結(jié)節(jié)，觸痛（＋）。腹部彩超：臍下方約10.0 cm處切口下方腹壁深層見低回聲，大小約：2.89 cm×1.34 cm，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)回聲不均勻，前部邊緣處可見彩色血流。臍下包塊穿刺病理示：（腹壁）轉(zhuǎn)移腺癌。腹部CT示：前腹部瘢痕處強(qiáng)化結(jié)節(jié)，右腹局部大網(wǎng)膜增厚伴小結(jié)節(jié)，子宮術(shù)后改變，陰道殘端旁可疑結(jié)節(jié)。考慮疾病進(jìn)展，術(shù)后無進(jìn)展生存1（progression free survival，PFS）時(shí)間為16個(gè)月。因患者體能欠佳，于2015年8月7日始行伊立替康單藥化療聯(lián)合貝伐單抗靶向治療11個(gè)周期。化療后腹痛減輕，期間療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定。

2016年4月患者自覺腹痛加重，復(fù)查全腹增強(qiáng)CT提示前腹壁瘢痕處強(qiáng)化結(jié)節(jié)；子宮術(shù)后改變，陰道殘端可疑結(jié)節(jié)；肝右葉下緣低密度灶，轉(zhuǎn)移可能性大。提示疾病進(jìn)展，PFS2時(shí)間為8個(gè)月。2016年4月15日行超聲引導(dǎo)下腹部包塊穿刺病理示：（腹部）轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化及病史符合腸癌轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步完善基因檢測(cè)示KRAS、NRAS、BRAF均為野生型。2016年5月9日采用單藥雷替曲塞化療聯(lián)合西妥昔單抗靶向治療8個(gè)周期，治療后患者腹痛明顯減輕，最佳療效達(dá)部分緩解。

2016年12月患者自覺腹脹，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移可能性大；右腹局部大網(wǎng)膜增厚伴小結(jié)節(jié)、腸系膜小結(jié)節(jié)；直腸、結(jié)腸擴(kuò)張，內(nèi)容物較多。提示疾病進(jìn)展，PFS3時(shí)間為7個(gè)月，給予最佳支持治療。2017年3月8日復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示腹腔積液，肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，較前增大；右側(cè)盆壁淋巴結(jié)增大；腸系膜、腹膜不均勻增厚；腹腔內(nèi)小腸擴(kuò)張積液，不全腸梗阻待除外。繼續(xù)給予最佳支持治療。

圖1 盆腔CT檢查。1A、1B：治療前卵巢轉(zhuǎn)移灶的CT表現(xiàn)；1C、1D：治療后卵巢轉(zhuǎn)移灶的CT表現(xiàn)

二、討論

本病例是MDT對(duì)結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者實(shí)施個(gè)體化治療較成功的案例，患者目前生存期已達(dá)51個(gè)月。患者在局部進(jìn)展期乙狀結(jié)腸癌術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，經(jīng)積極的內(nèi)科治療（化療聯(lián)合靶向治療），腫塊明顯縮小后給予手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)貝伐珠單抗靶向維持治療，疾病穩(wěn)定達(dá)16個(gè)月。后期出現(xiàn)疾病進(jìn)展，在繼續(xù)貝伐珠單抗靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合之前有效的化療方案，疾病控制達(dá)8個(gè)月。疾病再次進(jìn)展后，針對(duì)進(jìn)展病灶行病理活檢，同時(shí)完善基因檢測(cè)，提示KRAS、NRAS、BRAF均為野生型。在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗靶向治療，疾病穩(wěn)定達(dá)7個(gè)月。該病例是對(duì)于結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移實(shí)施手術(shù)切除后，化療聯(lián)合靶向治療比較成功的案例。

卵巢轉(zhuǎn)移是大腸癌轉(zhuǎn)移的一種特殊形式，其機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為可能有以下途徑［2］。（1）直接侵犯：鄰近卵巢的腸管如升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌，可直接侵犯卵巢形成轉(zhuǎn)移；（2）淋巴轉(zhuǎn)移：卵巢富含網(wǎng)狀組織的淋巴管，約8%的卵巢轉(zhuǎn)移伴淋巴管癌栓；（3）血行轉(zhuǎn)移：血液循環(huán)是卵巢轉(zhuǎn)移的重要途徑；（4）種植轉(zhuǎn)移：有一種設(shè)想認(rèn)為腫瘤細(xì)胞穿透腸壁后侵入腹腔，借助重力和腸蠕動(dòng)的作用到達(dá)卵巢，當(dāng)絕經(jīng)前的卵巢適值排卵，濾泡裂開給癌細(xì)胞的植入打開門戶形成轉(zhuǎn)移。黃深等［3］研究結(jié)果顯示經(jīng)期關(guān)系、首發(fā)癥狀、浸潤(rùn)腸腔周徑、組織病理類型、分化程度和血清CEA是大腸癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的臨床病理相關(guān)因素。

大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，采取以手術(shù)為主的綜合治療，配合術(shù)前、術(shù)后化療等綜合治療手段，提高患者生存率［4-5］。趙曉明［6］研究結(jié)果顯示治愈性切除者中位生存時(shí)間為970 d；姑息性切除者中位生存時(shí)間為570 d；不能切除者中位生存時(shí)間為162 d。該研究還提示卵巢惡性腫瘤的手術(shù)方式對(duì)預(yù)后有明顯影響。因此，外科手術(shù)應(yīng)盡可能廣泛地切除轉(zhuǎn)移灶及受累器官和組織，以爭(zhēng)取根治性切除。對(duì)不能根治的患者應(yīng)積極爭(zhēng)取切除腫瘤，以達(dá)到減瘤甚至再次根治，進(jìn)而達(dá)到延長(zhǎng)生存期的目的。

綜上所述，大腸癌術(shù)后發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移常是腹腔內(nèi)或全身轉(zhuǎn)移的一部分，外科手術(shù)是其治療的主要手段，提高療效有賴于MDT的實(shí)施，任何單一學(xué)科都不能單獨(dú)完成整個(gè)治療過程。因此，大腸癌術(shù)后發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)積極采取以手術(shù)為主的綜合治療，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。