CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

Nakib UL Alam，許蕓，李春海，賈海鵬，劉波，孟紅，薛玉文

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

近幾年， 隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢術(shù)(Transthoracic Needle Biopsy, TNB)在臨床得以廣泛應(yīng)用，為肺部疾病的診斷提供了有益的幫助[1,2]。但由于該技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，有發(fā)生氣胸、出血的風(fēng)險，因此，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。目前對肺部微小結(jié)節(jié)及毗鄰心臟大血管結(jié)節(jié)的穿刺仍是臨床上難以解決的問題。為了解決以上問題，我們在實施CT引導(dǎo)下TNB過程中，努力改進(jìn)穿刺方法，采用同軸套管針加活檢針穿刺；穿刺前認(rèn)真研究穿刺路徑；遇有分散病變或毗鄰心臟大血管病變時借用人工氣胸的方法使病變集中或使病變與心臟大血管分離；對混合性病變聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)定位，收到了良好的效果，提高了TNB組織獲取率及確診率，避免了穿刺風(fēng)險，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1～ 6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢的患者共120例，其中男68例，女52例；年齡15～81歲。CT檢查顯示，肺部團(tuán)塊影36例，結(jié)節(jié)影25例(其中磨玻璃結(jié)節(jié)9例，病變直徑<1 cm的微結(jié)節(jié)13例，最小為直徑0.6 cm的混合性結(jié)節(jié))，實變影14例，片狀影20例，空洞性病變15例，肺間質(zhì)病變10例；肺部外周性病變110例、中心性病變10例，3例病變貼近心臟、大血管。120例患者中，合并糖尿病12例、高血壓9例、冠心病8例(其中1例左心功能不全，射血分?jǐn)?shù)32%)、慢性阻塞性肺病9例、肺間質(zhì)疾病6例。

1.2 CT引導(dǎo)下TNB方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①評估適應(yīng)證、排查禁忌證。②血常規(guī)檢測、凝血系列檢測、心電圖檢查，除肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)外均行胸部強(qiáng)化CT檢查。③患者或家屬簽署知情同意書。④CT室常規(guī)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、止血藥等。

1.2.2 CT引導(dǎo)下TNB操作方法 根據(jù)穿刺部位使患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。仔細(xì)閱讀患者CT圖像，選擇最佳穿刺點、穿刺路徑、進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，盡量避開血管、肺大皰、葉間裂及胸膜。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻至胸膜，保留注射針進(jìn)行CT掃描，確認(rèn)進(jìn)針方向正確。采用美國Argon公司生產(chǎn)的同軸套管針及活檢針。將套管針進(jìn)針至病灶，再次進(jìn)行CT掃描，確定針尖在靶區(qū)。插入活檢針，推出針芯，彈出針套進(jìn)行切割取材，切割2～3條長條樣組織，取出后放入10%甲醛固定液內(nèi)固定，同時涂片行細(xì)胞學(xué)檢查。穿刺完畢，局部包扎固定后行全肺CT掃描，了解有無出血、氣胸。如有氣胸，肺壓縮超過30%或患者有憋氣癥狀，則放置引流管閉式引流。如有咯血、肺內(nèi)出血或胸膜腔內(nèi)出血，則予巴曲亭止血，咯血量大者給予垂體后葉素靜脈點滴。術(shù)后患者靜臥2～4 h，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。

1.2.3 人工氣胸的應(yīng)用 建立人工氣胸的指證： ①較為松散的肺部病變；②毗鄰心臟、大血管等危險結(jié)構(gòu)的肺部病變。具體操作：術(shù)前CT精確測量皮膚至胸膜腔的深度，然后將含有空氣的注射針精準(zhǔn)進(jìn)針達(dá)胸膜腔，注入少量氣體，CT掃描觀察目標(biāo)病變集中程度及與危險結(jié)構(gòu)分離程度，邊觀察邊調(diào)整注入氣體量，以松散病變集中后易于穿刺或病變與重要臟器分離為準(zhǔn)，當(dāng)具備了安全的穿刺路徑，給予穿刺，穿刺完畢后，再將氣體抽出至肺復(fù)張。

1.2.4 PET/CT的聯(lián)合應(yīng)用 部分病例初始的CT引導(dǎo)下TNB病理診斷與臨床治療效果不符合，考慮有混合病變的存在，予以氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT檢查，再選擇FDG攝取率高的部位進(jìn)行CT引導(dǎo)下TNB。

1.2.5 CT引導(dǎo)下TNB結(jié)果評估 ①穿刺成功：即取材成功，穿刺后取到適量的組織標(biāo)本。②診斷成功：穿刺成功且組織病理檢查明確了疾病診斷或協(xié)助臨床做出診斷，臨床治療結(jié)果證實診斷正確。

2 結(jié)果

2.1 穿刺及診斷結(jié)果 120例受檢患者共接受穿刺130次，接受1次穿刺者111例、2次穿刺者8例、3次穿刺者1例。穿刺成功127次，穿刺成功率97.69%。穿刺未成功3次，失敗率2.3%，其中2次失敗為穿刺過程中出現(xiàn)氣胸，使病變遠(yuǎn)離胸壁難以獲取，回病房胸腔引流后擇日行第2次穿刺，取材成功；另1次失敗為微結(jié)節(jié)穿刺，結(jié)節(jié)大小約0.6 cm，穿刺后未取到滿意組織且患者出現(xiàn)咯血而停止穿刺，未再行穿刺。7例患者因初始CT引導(dǎo)下TNB病理診斷與臨床治療效果不符而重復(fù)穿刺，其中6例穿刺2次，1例穿刺3次。

120例受檢患者經(jīng)CT引導(dǎo)下TNB病理檢查獲得診斷119例，診斷率99.17%。119例病理診斷結(jié)果分別為肺癌82例(68.91%)、結(jié)核9例(7.56%)、非特異性炎癥9例(7.56%)、機(jī)化性肺炎6例(5.04 %)、真菌性肺炎4例(3.36 %)、血管炎4例(3.36 %)、結(jié)節(jié)病2例(1.68 %)、淋巴瘤2例(1.68 %)、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎1例(0.84%)。TNB術(shù)前與TNB術(shù)后最后診斷符合98例，診斷符合率82.35%。

25例肺小結(jié)節(jié)中有13例微結(jié)節(jié)，除1例微結(jié)節(jié)外，余12例微結(jié)節(jié)均取材成功，取材成功的最小結(jié)節(jié)直徑為0.7 cm。

2.2 人工氣胸輔助效果 120例受檢患者中，3例借助人工氣胸實施CT引導(dǎo)下TNB。1例因病變較為松散，先予人工氣胸，使病變相對集中再予穿刺，取材成功。2例病變毗鄰心臟、大血管，通過人工氣胸使病變與心臟大血管分離，然后給予穿刺，取材成功，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)穿刺結(jié)果 7例初始CT引導(dǎo)下TNB病理檢查報告為炎癥但抗炎治療效果不佳，再次予以CT引導(dǎo)下TNB，穿刺前先行PET-CT檢查, 然后選取FDG高攝取部位進(jìn)行CT引導(dǎo)下TNB，其中6例二次活檢，1例三次活檢，最后均確診為肺癌，確診率100%。

2.4 并發(fā)癥 120例受檢患者在CT引導(dǎo)下TNB術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者共24例，發(fā)生率為20.00%(24/120)。其中氣胸11例，發(fā)生率9.17%(11/120)，8例(6.67%)在48 h內(nèi)氣體自行吸收而未行引流，3例(2.5%)給予胸腔閉式引流48 h后拔管；咯血8例，發(fā)生率6.67 %(8/120)，其中6例術(shù)前即有咯血癥狀且影像學(xué)表現(xiàn)為空洞性病變，靜脈給予巴曲亭后咯血停止，無大咯血發(fā)生；胸膜腔感染2例，發(fā)生率1.67 %(2/120)，其中1例原發(fā)病為真菌性肺炎，1例原發(fā)病為細(xì)菌性肺炎，分別予抗感染及胸腔引流后痊愈；胸膜腔出血2例，發(fā)生率1.67%(2/120)，經(jīng)靜脈用巴曲亭后緩解；120例均無致命性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前常用的肺部組織標(biāo)本獲取方式有支氣管鏡直視下活檢、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)、支氣管超聲導(dǎo)向鞘 (EBUS-GS)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)、電磁導(dǎo)航-TBLB[3]、lung point-TBLB、B超引導(dǎo)下TNB、CT引導(dǎo)下TNB、內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢及外科胸腔鏡肺活檢等。每種技術(shù)各有優(yōu)勢及不足[4]。因超聲不能透過氣體，故B超引導(dǎo)下TNB僅適合于與胸壁緊貼的腫塊；電磁導(dǎo)航、lung point設(shè)備昂貴難以普及，EBUS -GS- TBLB具有對外周病變診斷率低、操作用時長、患者耐受性差的缺點[5]；相比之下，CT引導(dǎo)下TNB具有患者容易接受、價格低廉、容易操作及準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢[6]。

本組病例顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢術(shù)前診斷與術(shù)后診斷的符合率僅為82.35%，說明部分患者肺部病變復(fù)雜、疑難，僅憑臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查難以正確診斷，必須病理學(xué)檢查方能確診。本組120例患者實施CT引導(dǎo)下TNB，共穿刺130次，穿刺取材成功127次，成功率達(dá)97.69%，說明CT引導(dǎo)下TNB是一項取材成功率高的活檢技術(shù)。本組病例的肺部病變包括小結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、實變、彌漫性間質(zhì)病變、空洞性病變等，說明CT引導(dǎo)下TNB對多種類型肺部病變均可成功取材，此與文獻(xiàn)[7]報道相同。本研究還顯示，CT引導(dǎo)下TNB診斷率高達(dá)99.17%，說明該技術(shù)的廣泛應(yīng)用對肺部疾病的診斷具有重要意義。

隨著對肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療意識的增強(qiáng)，大量肺小結(jié)節(jié)被檢出，亟需活檢病理檢查以判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，但目前文獻(xiàn)[8,11]報道的多是對直徑>1 cm的肺部病變的穿刺，對直徑<1 cm病變的穿刺報道甚少。本研究采用同軸套管針及活檢針穿刺，可先固定套管針，然后活檢針在套管針內(nèi)進(jìn)針取材，可多次取材而無需反復(fù)穿刺，取材位置準(zhǔn)確，易操作，避免了多次進(jìn)針對肺的損傷。此外，術(shù)前認(rèn)真研究穿刺路徑，盡量避開血管、肺大皰，可大大提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果說明CT引導(dǎo)下TNB對肺部微小結(jié)節(jié)穿刺準(zhǔn)確、可行，對微小結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義。

本研究同時探討了如何提高 CT引導(dǎo)下TNB對棘手肺結(jié)節(jié)的穿刺成功率、診斷率及避免并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果提示遇有較為松散的肺部病變或與心臟大血管毗鄰密切的病變，操作過程中可借助人工氣胸增加穿刺成功率及規(guī)避風(fēng)險，人工氣胸過程中注意測量好皮膚至胸膜腔的深度，精準(zhǔn)進(jìn)針達(dá)胸膜腔，邊注入氣體邊CT掃描觀察病變形態(tài)及位置，當(dāng)具備了安全的穿刺路徑，再行穿刺。

由于肺部疾病常常多種病變混合存在，故取到真正意義的標(biāo)本也是CT引導(dǎo)下TNB需要探討的問題[9]。PET/CT是目前最先進(jìn)的鑒別良性與惡性病變的措施[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)可大大提高CT引導(dǎo)下TNB的確診率，故建議對于影像學(xué)上表現(xiàn)為混合性病變或病理報告為“炎性病變”但抗炎治療無效的病例，可先行PET/CT，選擇出FDG高攝取的部位，再行CT引導(dǎo)下TNB，以提高穿刺確診率。

CT引導(dǎo)下TNB具有一定的創(chuàng)傷性，本組病例術(shù)后均采用穿刺部位向下臥位，此可減少氣胸的發(fā)生，有利于氣胸的吸收[11]。本組病例術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者24例，發(fā)生率20.00%。本組主要并發(fā)癥為氣胸、咯血，有研究顯示，病變中含有充氣的支氣管的患者容易出現(xiàn)穿刺后咯血[12]。1例真菌性肺炎和1例細(xì)菌性肺炎患者術(shù)后發(fā)生胸膜腔感染，后經(jīng)抗感染及胸腔引流緩解，提示疑診嚴(yán)重感染性病變實施CT引導(dǎo)下TNB前，有必要先予以抗感染治療。

根據(jù)對本組病例實施CT引導(dǎo)下TNB的體會，總結(jié)我們的經(jīng)驗為：①術(shù)前認(rèn)真研究穿刺點及穿刺路徑，盡量避開血管、肺大皰，可提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥;②對較為稀疏的病變或毗鄰心臟大血管的病變，可通過人工氣胸的方法使病變集中或避開危險結(jié)構(gòu)而易于穿刺，從而提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥;③對混合性病變，可聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)穿刺，提高CT引導(dǎo)下TNB穿刺確診率;④如果CT引導(dǎo)下TNB病理診斷與臨床治療效果不符，有必要進(jìn)行兩次甚至三次CT引導(dǎo)下TNB。另外，實施CT引導(dǎo)下TNB前必須明確適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述，CT引導(dǎo)下TNB用于肺部結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷，準(zhǔn)確、安全，對肺癌的確診、基因分型及良性疾病診斷均有重要的應(yīng)用價值。TNB前認(rèn)真研究受檢患者的胸部CT影像，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑，盡量避開血管、肺大皰；采用同軸套管針加活檢針穿刺；對較分散或臨近心臟大血管病變穿刺時借助人工氣胸；對混合病變聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)等，可進(jìn)一步提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥。