PI-RADS v2評分與血清PSA檢測在前列腺癌診斷中的聯合應用觀察

周理乾，樊國峰，馬少君，王雪瑩，王濤，黃穎

(陜西省人民醫院，西安710068)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是歐美國家常見的男性惡性腫瘤[1]，近年隨我國生活水平提高和生活方式的轉變，我國PCa的發病率、病死率也逐年升高[2]。MRI是目前公認的診斷PCa無創、最佳影像檢查手段，常用序列有T2WI、擴散加權成像(DWI)、動態增強MRI(DCE-MRI)、磁共振波譜(MRS)等。第2版前列腺影像報告與數據系統(The Prostate Imaging-Reporting and Data System Version 2，PI-RADS v2)于2015年由美國放射學學院、AdMeTech基金會和歐洲泌尿生殖器官放射學協會在北美放射學年會上聯合發布[3]，主要是對PI-RADS v1評分系統的簡化和優化，通過對T2WI、DWI、DCE-MRI等影像數據的綜合分析后對前列腺病變進行評分，以判斷PCa的發生概率，同時刻加強影像、泌尿醫生的協調溝通能力。有臨床意義PCa(clinically significant prostate cancer，csPCa)是指Gleason評分≥7和/或腫瘤體積>0.5 cm3(腫瘤直徑>0.8 cm)和(或)存在前列腺外延(包膜浸潤等)情況的PCa[4]。前列腺穿刺后病理診斷是PCa診斷的金標準。前列腺特異性抗原(PSA)是一種含有237個氨基酸的單鏈多肽，屬于具有組織特異性的有糜蛋白酶樣作用的絲氨酸蛋白酶族，可以分解精液中的主要膠狀蛋白，有稀釋精液的作用。PSA具有組織特異性，只存在于人前列腺腺泡及導管上皮細胞胞質中，不表達于其它細胞。PSA目前是臨床篩查PCa最常用的生化指標。研究[4]發現，血清PSA正常值一般<4 ng/mL，血清PSA在灰度區(4～10 ng/mL)時約有1/3患者為PCa，而血清PSA>10 ng/mL時PCa的患病概率可達2/3。有學者[5]認為，血清PSA水平診斷PCa的陽性預測值較低，導致了不必要的前列腺穿刺,而前列腺穿刺前MRI檢查聯合血清PSA水平可減少不必要的前列腺穿刺。目前關于PI-RADS v2評分聯合血清PSA水平對csPCa的診斷效能相關報道較少。我們觀察了PI-RADS v2評分與血清PSA檢測在前列腺癌診斷中的聯合應用情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇陜西省人民醫院2014年1月～2017年12月間收治的疑似PCa患者149例，年齡45～89歲，均為血清PSA升高者，血清PSA水平4.8～370.5 ng/mL,其中血清PSA≤10 ng/mL者97例、PSA>10 ng/mL者52例，均有完整的臨床、病理及影像資料。排除標準：①mp-MRI檢查前3個月內有前列腺穿刺病史；②既往有PCa病史或有治療病史(如內分泌、放療或手術治療等)；③影像學圖像不清晰或資料不完整的；④血清PSA檢查前帶有尿管或行前列腺按摩檢查的。本研究經醫院倫理委員會審查同意，均簽署知情同意書。

1.2 PI-RADS v2評分判定方法 采用德國西門子3.0T超導MRI，使用相控陣柔軟體部線圈進行檢查，常規MR掃描包括T2WI矢狀面、冠狀面、橫斷面(抑脂)和T1WI橫斷面，T1WI：TR 680 ms，TE 16 ms；T2WI：TR 3 000 ms，TE 89 ms；DWI橫斷面掃描采用EPI單次激發序列(TR 4 500 ms，TE 93 mm，FOV 25 cm×21 cm，層厚3 mm，層間距3 mm，b值設置為0、1 000 s/mm2)，ADC自動生成。DCE經高壓注射器靜脈團注馬根維顯造影劑，注射劑量0.1 mmol/kg，注射流速2.5 mL/s，注射完畢后，使用20 mL生理鹽水同樣流速沖管。患者常規檢查前均行清潔腸道，膀胱充盈適當后進行檢查。由本院核磁共振室2名工作5年以上高年資影像診斷醫師進行獨立閱片，采取雙盲并按PI-RADS v2評分標準對149例疑似PCa的mp-MRI圖像進行評分，當評分不一致時協商至意見一致，仍達不成一致的不納入此次研究。PI-RADS v2評分標準，前列腺外周帶疾病以DWI評分為主，移行帶以T2WI評分為主。PI-RADS v2評分1分為肯定良性，2分為良性可能大，3分為良惡性無法鑒別，4分為惡性可能大，5分為肯定惡性。

1.3 病理診斷方法 149例疑似患者均于mp-MRI檢查后3月內行經直腸超聲(TRUS)引導下12針系統性穿刺取病變組織，送病理科并由病理科醫師進行病理診斷及組織學分級，采用Gleason 5級10分制，主要、次要分化程度區分別評分后相加[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20統計軟件進行處理。繪制受試者工作特征(Receiver Operator Characteristic，ROC)，計算ROC下面積(AUC)并用Z檢驗對比PSA分組的差異。取最大約登指數(Youdon index)時的PI-RADS v2評分為閾值。當以PI-RADS v2等于4/5分為陽性，分析PI-RADS v2評分對總體csPCa、PSA≤10ng/mL及PSA>10ng/mL組的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

149例疑似患者病理證實為csPCa者45例，其中Gleason評分7、8、9、10分分別為32、7、3、3例。

149例疑似患者PI-RADS v2評分為1、2、3、4、5分分別為30、8、15、62、34例，分別有2、1、2、16、25例最終確診為csPCa。血清PSA≤10 ng/mL的97例疑似患者PI-RADS v2評分為1、2、3、4、5分分別為23、5、13、43、13例，分別有2、1、2、9、7例最終確診為csPCa，共漏診5例；血清PSA>10 ng/mL的52例疑似患者PI-RADS v2評分為1、2、3、4、5分分別為7、3、2、19、21例，分別有0、0、0、6、18例最終確診為csPCa，共漏診0例。

PI-RADS v2評分診斷csPCa的AUC為0.79(95%CI0.71～0.87)，Youden指數0.47，Z值7.51，P<0.000 1；PI-RADS v2評分診斷血清PSA≤10 ng/mL、PSA>10 ng/mL csPCa的AUC分別為0.69(95%CI0.55～0.82)、0.88(95%CI0.78～0.97)，Youden指數分別為0.25、0、64，Z值分別為2.87、8.59，P分別為0.004、<0.000 1。當血清PSA>10 ng/mL的csPCa診斷中，當約登指數最大為0.64時，PI-RADS v2評分≥4。故以PI-RADS v2評分=4/5為陽性時，診斷csPCa的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性分別為88.9%、46.2%、41.6%、90.5%、59.1%。PI-RADS v2評分聯合診斷csPCa的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性分別為76.2%、47.4%、28.6%、87.8%、53.6%，PI-RADS v2評分聯合血清PSA>10 ng/mL診斷csPCa的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確性分別為100.0%、42.9%、58.5%、100.0%、69.2%，二者AUC比較，P<0.05。

3 討論

前列腺的mp-MRI檢查，國內推薦的最佳掃描方案T1WI+T2WI+DWI+DCE序列[7]，本研究所有病例均選用此掃描方案。PI-RADS v2評分是結合T2WI+DWI+DCE序列圖像對PCa發生可能性進行評分，評分越高，則PCa發生可能性越大；但DCE序列只有陰或陽性，主要應用于評估外周帶病變及微小病變[3]。PSA是臨床常作為PCa的篩查手段，但其靈敏度高，但是特異度低，以往在PSA灰區(4～10 ng/mL)的患者，常接受不必要的前列腺穿刺，導致患者醫療費用增加，亦或增加患者損失和痛苦；一般說來，隨著PSA水平增高，其PCa的患病風險越大。評估PCa發生可能性，常把PSA分為≤10 ng/mL和>10 ng/mL[6]。因此，本研究采用PSA分層和PI-RADS v2評分相結合的方法。

PI-RADS v2評分雖只是對MRI圖像的主觀判斷，但不同醫師評分一致性較高，是一種可靠的、可復制的PCa的評估系統[8]；曾浩等[9]研究發現PI-RADS v2評分不同醫師在外周帶及移行帶的評分一致性Kappa系數分別為0.63和0.60，國內還有研究[10]發現一致性Kappa系數可高達0.8；國外也有研究[8]發現PI-RADS v2的評分一致性Kappa系數可達0.68，明顯高于PI-RADS v1的0.55。

方志偉等[11]通過對243例患者的285個可疑病灶研究發現PI-RADS v2評分為3時有最大約登指數(0.53)，其敏感性和特異性分別為92.4%和61.0%，其AUC為0.85。國外也有研究[12]認為，PI-RADS v2評分≥3為陽性，對csPCa診斷的準確性、敏感度、特異度和陰性預測值，分別達到89%、76.5%、89.7%和98.4%，并且認為當評分小于3時，病灶為csPCa的可能性較低。然而Purysko等[13]研究認為，PI-RADS v2評分對csPCa有很好的診斷效能，其ROC曲線下面積可高達0.88，且周圍帶好于移行帶，當PI-RADS v2評分≥4時，其醫師之間診斷一致性Kappa值為0.91，明顯好于PI-RADS v2評分≥3時的0.63；因此認為PI-RADS v2評分≥4時不但有較好的診斷效能，而且提高對于可疑病灶評分的一致性。本研究結果顯示在PSA>10 ng/mL組中，當PI-RADS v2評分≥4時，其約登指數最大(0.64)；在總體病例和PSA≤10 ng/m組中，當PI-RADS v2評分≥4時，其約登指數最大(0.47、0.25)。所以當以PI-RADS v2評分≥4為陽性，總體病例其靈敏度為88.9%及陰性預測值為90.5%；進一步分析發現漏診5例csPCa，漏診率為11.1%。而在PSA>10 ng/mL組，csPCa漏診率為0，其PI-RADS v2評分≥4的靈敏度和陰性預測值均可達100%；明顯高于PSA≤10 ng/mL組(76.2%和87.8%)；由此可看出PI-RADS v2對于csPCa有較高的靈敏度及陰性預測值；對疑似PCa患者，使用PSA分層可提高PI-RADS v2診斷敏感度，減少漏診。

本研究結果顯示PI-RADS v2評分對于總體病例csPCa有較高的診斷效能，其AUC為0.79。本研究結果顯示在PSA>10 ng/mL組，其AUC為0.88，高于PSA≤10 ng/mL組，且差異具有統計學意義。進一步分析后可發現，PI-RADS v2評分為4/5時，無1例csPCa漏診，即使是評分降低為3分時亦如此。所以當PSA>10 ng/mL時，結合PI-RADS v2評分有助于減少csPCa的漏診，從而避免不必要的前列腺穿刺。對于PSA≤10 ng/mL組，AUC值為0.69；當PI-RADS v2評分為4時，漏診5例csPCa。Choi等[14]認為，當PSA≤10 ng/mL時，其發生漏診病例的在前列腺MRI圖像上的病變范圍小，從而認為漏診的發生與病變體積小相關；另外通過相關性分析發現漏診與Gleason評分無相關性；另外Woo等[15]研究認為ADC值越低在DWI圖像上更容易被發現，PI-RADS v2評分也更容易被評為4或5；另外發現ADC值與Gleason評分呈負相關，特別當Gleason評分≥8尤其如此。因此當PSA≤10 ng/mL時，認為csPCa漏診可能與其病變范圍小及圖像相關參數有關；但如何減少或避免csPCa的漏診還需要進一步研究。

本研究尚存在一定局限性：首先，病例全來自本院PSA異常患者，病例來源單一，故易造成選擇偏倚；期望有更多相關研究加以印證或者采取多中心研究增加病例來源多樣性。其次，閱片醫師雖有5年以上工作經驗，但均缺乏PI-RADS v2評分標準系統培訓，期望國內多組織相應的系統化培訓；最后，本研究金標準均采用穿刺標本病理，可能導致Gleason評分不夠準確。

綜上所述，PI-RADS v2評分診斷csPCa的敏感度、陰性預測值均較高，PI-RADS v2評分聯合血清PSA>10 ng/mL時診斷csPCa的敏感度、特異度均較高。PI-RADS v2評分聯合血清DSA水平可做為csPCa的診斷指標。