中心性漿液性脈絡膜視網膜病變治療的研究進展

劉正峰，潘雪梅

(1山東中醫藥大學眼科與視光醫學院，濟南250355；2山東中醫藥大學附屬眼科醫院；3山東省中西醫結合眼病防治重點實驗室)

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(以下簡稱中漿)系色素上皮的連接復合體及視網膜外屏障的病變，脈絡膜毛細血管內的液體會通過視網膜色素上皮(RPE)病變處滲漏，從而造成局限性的視網膜神經上皮層脫離。中漿是威脅中青年人視力的原因之一，雖然大部分預后良好，但是復發中漿會造成會造成不可逆的視力損害。由于迄今仍然沒有闡明確切的中漿發病機制，因此臨床上也僅僅是針對病因治療，觀察病情變化被作為一線的治療方法。但當黃斑區的視網膜神經上皮脫離(SRD)至少持續4個月、有多次復發史、具有較差的視力、視敏度和需要快速恢復的要求時，則需要積極治療。本文對近年來有關中漿的治療進展進行綜述。

1 去除危險因素

現已明確壓力大、熬夜、勞累是中漿的危險因素，還有心血管疾病、高血壓、胃食管疾病和睡眠障礙[1]，都可以誘發中漿。Ersoz等[2]研究了811例中漿患者，發現類固醇藥物、抗抑郁劑或抗焦慮藥物使用、吸煙、懷孕和遠視是中漿的危險因素。一項回顧性研究發現，終末期腎病患者患中漿的概率是對照組的1.41倍[3]。

2 激光光凝

局部激光光凝是較早期治療中漿的方法，且局部激光光凝方法簡便、價格便宜。傳統激光光凝治療中漿的原理是利用RPE層的激光擴創術，即應用激光的熱效應對滲漏點處進行光凝，對失代償的細胞進行破壞，并進一步對周圍正常的細胞刺激并使其增殖，從而形成新細胞和新的屏障功能，對原有的滲漏點進行封閉，而光凝形成的光斑也可能形成自由通道，通過該通道，可以使神經上皮下液體流向脈絡膜，最終液體能被吸收。需要光凝的位置可以通過眼底熒光血管造影(FFA)和脈絡膜血管造影(ICGA)確定，對于顯示在黃斑區以外的滲漏點，采用直接光凝。對于滲漏點位于中心凹和無血管區的滲漏點，可以采用間接光凝法。臨床研究表明，閾下綠色激光(532 nm)對慢性中漿是一種安全、有效的治療方式，能獲得穩定的預后[4]。但是，激光光凝沒有在脈絡膜高通透性和阻塞上起到理想的作用。激光確實可以加速脫離神經上皮層的貼附，但是在長時間的回訪(6～12年)中，并沒有減少復發的比率，這是與脈絡膜的改變相一致。激光光凝一般是安全的，但是，尤其是在旁中心凹區域治療，仍然有報道出現旁中心暗點和醫源性的脈絡膜新生血管(CNV)[5]。另外，激光除了可以直接熱封閉RPE的缺損區，也有促進液體外流的作用，可以使周圍的RPE細胞膨脹腫大[6]。近年來，微脈沖激光治療中漿取得一定進展，根據選擇的工作周期，微脈沖激光在總時間內保持5%～15%，因而可以產生很小的熱量，可以防止熱能的積累。研究表明，微脈沖激光能展現和傳統激光光凝相似的治療效果，與氬激光比較，視力恢復更快，對比敏感度提高的更多，而且安全性高，眼底自發熒光和FFA沒有觀察到脈絡膜及視網膜損傷[7]。Koss等[8]研究表明，微脈沖光凝有能刺激誘導RPE細胞恢復完整性和生理功能(即血-視網膜屏障功能和RPE泵)的生物學效應，并且最終促使視網膜神經上皮下漿液的吸收。577 nm微脈沖激光治療中漿取得了良好的療效。研究發現，577 nm微脈沖激光和半能量光動力治療(PDT)對中漿的黃斑恢復都有效，對PDT無效時，577 nm激光是一種選擇。導航微妙脈沖激光在患者視力及黃斑解剖的復位上比PDT有更優越(59%vs. 21.7%)[9]。Kim等[10]在3年的研究中，用577 nm激光治療慢性中漿是有效的。

3 光動力治療(PDT)

PDT在減輕脈絡膜毛細血管的通透性上有一定作用，并且PDT有促使脈絡膜毛細血管的重建的作用，從而達到對疾病的治療效果，即短期脈絡膜毛細血管的低灌注和長期的脈絡膜血管重塑，導致脈絡膜充血、血管高濾過性及血管外滲漏減少。PDT的長期并發癥包括脈絡膜毛細血管的無灌注區(44%)、繼發CNV(5%)、RPE萎縮(4%)和后來的視力喪失(1.5%)[11]。中漿患者因為還留存較好的視力，所以在中漿患者中出現此類并發癥是不能被接受的。但對于PDT的治療參數一直存在爭議。研究顯示，應用低能量的PDT(25 J/cm2)，并未造成脈絡膜毛細血管的無灌注區，在12月后有91%的患者SRD的吸收[12]。雖然沒有與全劑量PDT對照，半劑量PDT(3 mg/m2)治療在12個月后同樣顯示了相同的療效[13]，并沒有相關的負面報道。應用標準劑量(6 mg/m2)在治療中漿后12個月，OCT并沒有在視網膜厚度及光感受器部分有明顯的改變[14]。目前并不能確定半能量或者半劑量PDT更有效。馬為梅等[15]報道半劑量維替泊芬及半能量PDT對慢性中漿的治療同樣安全有效。Son等[16]報道，全能量PDT(50 J/cm2)與半能量PDT(25 J/cm2)對慢性中漿的治療都是安全有效的，在解剖學和視覺上都有改善。半時(43 s)的PDT在治療慢性中漿中是安全有效的[17]。半劑量PDT(3 mg/m2)治療慢性中漿比810 nm激光治療中漿更有效[18]。有報道指出，應用半劑量PDT治療中漿后可出現脈絡膜新生血管，無論是應用激光還是PDT治療，6個月后雖然患者的視力提高，但是對比敏感度并沒有恢復[19]。

4 抗血管內皮生長因子(VEGF)治療

VEGF在中漿中的病因仍然是未知的。報道稱，注射貝伐單抗可以提高視力減輕視網膜下積液吸收而沒有明顯并發癥[20]。在一項隨機實驗中，應用貝伐單抗和雷珠單抗治療后，在視力、中心視網膜厚度或者是SRD持續的時間上并沒有明顯不同[21]。張磊等[22]研究表明，對患者先行玻璃體腔雷珠單抗注射4周后，再行氪激光治療多發性中漿具有良好的療效。應用雷珠單抗治療慢性中漿時，脈絡膜厚度明顯減小，而玻璃體腔注射貝伐單抗治療中漿時，解剖和功能有明顯改善[23]。有研究表明，在治療慢性中漿時，玻璃體腔內注射雷珠單抗，可能會引起視網膜的外核層變薄，由此認為VEGF對光感受器有神經保護作用，所以抗VEGF藥物對患者可能會產生不利的影響[24]。而且，按照目前的數據，除了治療有明確的CNV外，不能證明抗VEGF對中漿有益處。抗VEGF在治療中漿中有一定療效，但是并沒有廣泛應用于臨床。

5 口服藥物

螺內酯和依普利酮(一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑)已經被評估用于難以緩解的中漿中，并且具有明顯的促進積液吸收及提高視力的作用[25]。通過口服依普利酮，有29%的慢性難治性中漿的視網膜下液吸收，考慮到不良反應發生率低，建議在RPE萎縮之前的慢性中漿的早期應用依普利酮治療[26]。螺內酯和依普利酮都有促進積液吸收的功能(統計學結果方面依普利酮更佳)，沒有由于光凝或者是PDT治療引起的解剖學上的作用，因此小劑量的醛固酮受體拮抗劑可以作為慢性中漿的選擇，最佳的治療周期仍然要去進一步研究[27]。另外，口服利福平對慢性中漿是安全有效的治療方法，而對彌漫性的色素上皮病變無效，低劑量的利福平對于慢性中漿或者是復發性中漿可以減少不良反應[28]。

綜上所述，中漿是一種視網膜脈絡膜疾病，有不同的預后。隨著醫學的進步，眼科特檢越來越精細，但是中漿的發病機制并沒有完全闡述清楚，所以中漿的治療也是在不斷的探索中，未來的研究可以集中在視網膜脈絡膜分子通路上。