老年衰弱與口腔健康關系的研究進展

徐蓮，張紹敏，吳錦暉

(四川大學華西醫院，成都610041)

隨著全球人口結構老齡化，衰弱逐漸成為老年醫學領域研究熱點之一。它是一種多系統功能失調導致機體抗應激能力下降的老年綜合征[1]，會增加老年人不良事件發生概率。隨著年齡增長，老年人口腔結構及功能會發生老化改變，從而引起一系列口腔健康問題。有研究表明，口腔健康不佳與衰弱之間存在一定聯系，口腔健康不良可能增加老年人發生衰弱的風險[2]。本文就老年人衰弱與口腔健康關系的研究進展進行綜述。

1 衰弱

1.1 衰弱的定義 作為一種老年綜合征，衰弱較為錯綜復雜，它具有以下特點：多種系統功能失調，生理儲備功能衰減，使機體應激能力、使內部環境處于穩定狀態的能力都有所降低，對應激事件更為敏感[1]。它不但會增加老人失能、器官功能衰退、住院以及死亡風險，還會使老年人醫療花費增加，加重家庭經濟負擔。衰弱是一個可逆轉的過程，早期識別和干預能減少老年人不良事件的發生。

1.2 衰弱的臨床意義 衰弱與多系統疾病的患病及不良預后相關[3]，老年人不良事件的重要預測指標。衰弱是老年急性冠狀動脈綜合征患者短期再住院、全因死亡和再發急性心肌梗死的獨立風險因素[4]。衰弱也是COPD患者預后不良的的危險因素，可增加患者住院以及嚴重失能等風險[5]。此外，衰弱還是慢性腎臟疾病患者不良預后的獨立危險因素，研究顯示慢性腎臟疾病患者中衰弱者相對于非衰弱者要較早進入透析階段，且病死率增加[6,7]。

2 口腔健康

2.1 口腔健康的定義 口腔健康是人體健康的重要組成部分，2016年FDI在世界牙科聯盟年會上推出新的“口腔健康”定義：不僅能夠講話、微笑、聞味、品嘗、接觸、咀嚼、吞咽和通過面部表情自信地表達情緒，且沒有任何痛苦和不適之感，沒有顱面復合體疾病[8]。

2.2 口腔健康的臨床意義 口腔健康與老年人的生活質量以及健康息息相關。口腔疾病會引發言語、咀嚼以及吞咽等多方面口腔功能障礙，造成老年人日常生活不便，影響機體營養水平、日常社交及社會活動，甚至對老年人的心理及社會關系產生一定影響。同時，口腔疾病與許多重大慢性非傳染性疾病也存在著關聯。

以牙周炎為例，一項前瞻性研究表明，隨著牙周炎嚴重程度的增加，患冠心病的風險則愈高[9]。牙周炎可影響糖尿病患者體內炎癥介質水平，牙周織破壞引起的IL-6和TNF-α水平升高與胰島素抵抗有關[10]。牙周炎引起的牙槽骨喪失與COPD風險存在一定聯系，不良的牙周以及口腔衛生不善是COPD的獨立危險因素[11]。

作為全身健康的核心構成，口腔健康是維系并提升生命質量的核心因素。減少口腔疾病發生，維護良好的口腔健康可增進全身健康。

3 衰弱與口腔健康的關系

3.1 口腔健康不良可能導致衰弱 Shwe等[2]對口腔健康與衰弱相關性的橫斷面研究中，采用REFS和GOHAI量表對受試人群分別進行衰弱及口腔狀況評估，研究發現自我報告的口腔健康與衰弱呈負相關，非衰弱組比衰弱組相比，前者訪問牙醫更多，GOHAI評分更高，有更好的自我口腔健康評估；研究同時發現衰弱與年齡增加、文化水平較低、肥胖、共病指數較高、居住養老機構等因素相關。

英國一項針對1 622例70歲以上老年人群的橫斷面及縱向研究顯示，無牙且口腔健康自我評價不佳、飲食困難和口干的男性更有可能衰弱[12]。在年齡調整模型中，口腔健康問題較多的受試者在3年隨訪期間發生衰弱的風險更高，牙齒脫落、口腔干燥與衰弱相關，且口腔健康問題越多、衰弱發生風險越高。

Torres等[13]就口腔健康與衰弱的相關性進行系統回顧分析，研究顯示有21顆及以上牙齒的老年人衰弱風險比少于21顆牙齒者低75%；存在補牙需求的老年人更易于出現衰弱現象，相較于不存在假牙修復術需求的群體而言，存在這一需求的群體更易于發生衰弱風險，其概率會增加84%；此外，自評牙齒功能差者的衰弱風險是自評牙齒功能好者的2.2倍。研究表明，口腔健康不良可增加衰弱的發生概率。

3.1.1 牙齒脫落與衰弱 當前老年人的口腔問題主要為牙齒脫落(在高收入國家仍高達35%)、齲齒、牙周病、口干、與牙齒相關的疾病(高達67%的假牙佩戴者)以及口腔癌前和癌癥。作為老年人的一種常見疾病、高發疾病，牙齒脫落不但會對老年人的面容、語言以及咀嚼功能帶來一定影響，多個牙齒脫落還會對老年人的消化功能、甚至是全身健康帶來一定影響。

研究發現，牙齒脫落可能是衰弱發生、發展的危險因素[14]。牙齒健康能為老年人的生活質量提供有力保障，對于口腔功能而言，齲齒或牙齒脫落均會帶來嚴重影響。Ritchie等[15]研究發現，牙列缺失、牙齒脫落與體質量下降有關。Avlund等[16]通過5年和10年的隨訪研究發現，牙列缺失、牙齒脫落與疲勞相關。牙齒脫落或松動會引起咀嚼功能障礙，而咀嚼能力低下與身體衰弱、肌少癥及死亡率相關。吞咽或者咀嚼困難可使老年人的食欲下降，進食結構改變，蛋白質攝入受限，低能量飲食，引起體質量下降和疲勞發作，導致衰弱。連接牙齒脫落和衰弱的可能途徑是牙齒脫落→咀嚼問題→食物選擇→營養不良→衰弱[17]。

而牙齒的數量增加則可能是防止衰弱發展的保護因素。研究表明，每增加一顆牙齒，衰弱的發生率可降低5.0%(95%CI1.02～1.10)[17]。

3.1.2 牙周疾病與衰弱 牙周疾病是我國中老年人失牙的第一原因。牙周炎通常在成年期即開始發生慢性炎癥，隨著時間的推移累積效應，可能導致老年人衰弱。Weyant等[18]研究發現，牙周病與體質量減輕有關。Hamalainen等[19]進行為期5年的隨訪研究發現，牙周病可引起握力下降。最近墨西哥的一項隊列研究顯示，患有嚴重牙周炎(≥3顆牙齒，探查深度≥5.5 mm，分叉受累或牙齦退縮≥3.5 mm)的患者，3年內發生衰弱的風險是無嚴重牙周炎患者的2.52倍(95%CI1.25～5.07)[17]。

3.1.3 口腔疼痛與衰弱 口腔疼痛也是老年人常見病之一，對老年人的生活質量造成極大的影響。研究發現口腔疼痛可使機體的易損性增加，也可能增加衰弱發生的風險。Kamdem等[20]一項針對992例65歲及以上社區老年人的縱向研究結顯示，口腔疼痛可增加發生體質量減輕、握力下降的風險，同時也是老年人發生疲勞的危險因素。口腔疼痛影響患者進食，導致熱量攝入不足，引起體質量減輕。口腔疼痛和不適會導致咀嚼能力下降，從而間接影響上肢肌肉力量。口腔疼痛還可通過機體慢性炎癥反應引起握力下降。

4 口腔健康與衰弱相互影響的因素

4.1 營養 營養是人類健康的支柱，個體每天需要攝入足夠的營養以支持生命。口腔健康對食物選擇和關鍵營養素的攝入有影響，研究表明口腔健康不佳會影響個人的膳食攝入量，導致各種營養問題。例如，牙齒脫落或無牙患者存在咀嚼困難，攝取蔬菜水果、肉類等難咀嚼的食物少，而這些均是人體攝取維生素、纖維及蛋白質的主要來源，繼而引起營養攝入不足。齲齒、牙周炎、黏膜病變或生病導致的疼痛也會引起飲食攝入量減少，增加營養不良的風險，而營養不良是衰弱發生、發展的重要影響因素。

4.2 慢性炎癥 口腔疾病在老年人中常見，口腔炎導致炎癥因子增加，較高濃度的促炎細胞因子影響其他器官的新陳代謝，可引起老年人罹患動脈硬化、關節炎、糖尿病、阿爾茨海默病及其他多種全身性疾病。多種亞臨床問題和共患病引發的激素變化及病理生理改變將導致多個系統生理儲備快速降低，進而引發體內平衡失調現象，導致衰弱發生的風險進一步增加。研究表明，慢性炎癥可通過TNF、IL-6和C反應蛋白等炎性介質，引起纖維蛋白原和血沉等效應分子變化，進而對血液系統施加一定影響，以非直接的方式參與老年人衰弱的發生與進展[21]。

4.3 社會心理因素 在對口腔外觀感到不滿的情況下，老年人會缺乏自信，對日常交流感到害羞，進而對社交感到恐懼，導致其交際圈有所收縮，會產生更為嚴重的焦慮感，心理壓力增加，生活品質隨之降低。既往研究表明，老年人的抑郁、孤獨等負性心理情緒可以加速衰弱進程，增加罹患疾病的易感性[22]。

4.4 藥物 老年患者多病共存、多重用藥非常普遍，國內外研究顯示，多重用藥與衰弱水平呈正相關[23]，是衰弱的影響因素；而多重用藥會因藥物的不良反應而出現口干、唾液流率降低的癥狀，導致其口腔pH值調控能力、沖刷能力均有所衰減，進而影響口腔健康。

衰弱也會影響口腔疾病的發病機制，可能是通過炎癥相關的生物和環境途徑。IL-6、白細胞、C反應蛋白及TNF等慢性炎癥因子可直接或間接地作用于肌肉骨骼、免疫、血液系統通過其他病理生理過程，直接或者間接導致衰弱綜合征[24]，而全身炎癥水平增高則可能會引起口腔健康不良事件發生，影響口腔健康。

5 小結與展望

隨著全球老齡化，衰弱老年人中口腔疾病發病率逐漸增高。口腔健康不良對衰弱的發病、進展及預后均產生影響，而衰弱亦可能會促進口腔健康的惡化。提高老年科醫師和口腔醫師對衰弱及口腔健康關系的認識，通過學科交叉合作，加強老年人衰弱及口腔健康篩查及評估，研究探討最佳的個體化治療及干預方案，盡可能提高老年人口腔衛生，維持良好的口腔功能，防止口腔疾病進一步發展，從而逆轉或延緩衰弱發展，以期減少不良事件的發生。