護理管理者視角下的臨床循證護理實踐環境促進

顧 鶯

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

循證護理的概念于20世紀90年代末被首次提出，目前已受到國內外研究學者以及臨床護理人員的廣泛關注。 Roberts［1］于1998年指出，循證護理主要是強調護士的實踐行為應該基于證據和主要的研究成果。澳大利亞JBI循證衛生保健模式（The JBI model of evidence-based healthcare model）闡述的循證實踐分為4個步驟：證據生成、證據綜合、證據傳播及證據應用，其中證據應用被認為是循證實踐中最具挑戰性的環節［2-3］。相較于海量的科學研究報告及不斷推出的臨床實踐指南、證據總結及系統評價，這些最佳實踐證據的傳播和應用仍屬零星，其原因在于證據應用的過程復雜、涉及多個層面。如何處理研究建議的最佳實踐證據與臨床實際情況之間的差距，如何加快并推進最佳實踐證據的臨床應用進程，應采取哪些策略、何時及如何實施最佳實踐策略以有效改善患者的照護，這是多年實踐中一直在思考的問題。本文將重點闡述循證護理實踐的關鍵概念、開展循證護理實踐面臨的障礙以及促進優質循證實踐環境可采取的策略等，旨在推動我國循證護理實踐的發展。

1 循證護理實踐及其相關概念

隨著循證醫學對全球衛生保健的深遠影響，醫療衛生領域也相繼開展了循證實踐（evidence-based practice，EBP），其核心思想為實踐活動應以客觀的科學研究結果為決策依據［4］。 Roberts［1］將循證實踐的概念等同于循證護理的概念，認為循證實踐就是運用科研結果去發展好的臨床實踐活動。循證護理與循證實踐在概念和內容上相互關聯又相互區分，為了進一步體現循證實踐在護理領域中的應用，有研究者開始使用循證護理實踐 （evidence-based nursing practice,EBNP）［5-6］這一概念。Pipe［7］將循證護理實踐定義為一種促進證據在護理實踐過程中轉化的、概念性的指導框架，主要包括3個階段：證據綜合、證據傳播以及證據應用。循證護理實踐強調證據應用于臨床實踐的過程，而在實施中需要概念框架或理論模式的指導。從狹義上理解，很多研究者將開展循證護理實踐概念等同于證據應用（evidence implementation）的過程［4］。 在更新的 JBI循證衛生保健模式中，證據應用的核心內容包括情境分析（context analysis）、促進變革 （facilitation of practice change）、過程和結果評價 （evaluation of process and outcome）3部分，并強調證據應用前應對特定情境進行分析，明確促進及障礙因素，從而采取有效的應對策略，以促進實踐變革［3］。將證據應用到臨床實踐中，就是臨床護理質量持續改進的過程，其最終的目標是實現系統的變革，但在實施過程中可能遭到來自個體或機構層面的各種因素的影響，使其成為最具有挑戰性的環節［8］。

2 臨床護理實踐環境中證據應用的障礙因素

成磊等［9］采用卡麥滋的建構扎根理論方法對開展過證據應用項目者的訪談結果進行分析，總結了六大類影響因素，分別為證據應用項目負責人的視角、影響力和關注點；變革即將采納的證據所關注的問題，證據與實踐的差距，證據來源、等級、可行性和有效性；護士的行為動機、工作經驗、學歷、個人特征、知識態度行為、工作量，護理團隊成員間的互動；患者的個人特征及行為表現；系統內部文化、資源與材料、系統目標、人力配置、評價機制、行政管理者、不同學科間的互動；系統外部特征如專業同行、國家強制要求以及與學術機構的關系等。Harvey等［10］在2016年更新了“健康服務領域研究成果應用的行動促進框架 （promoting action on research implementation in health services,PARIHS）”循證護理實踐模式，提出了i-PARIHS模式（the integrated PARIHS framework，i-PARIHS）。 張立華等［10］解讀了該模式并指出，證據成功應用的影響因素包括I（innovation 變革）、R （recipient變革接受者）、C（context組織環境）。

2.1 變革層面 變革是指循證護理實踐的重點或內容，除證據來源的可靠性以外，還包括其清晰度、相對優勢、客觀性、與現有實踐和價值觀的契合程度、復雜性、可試性、呈現形式和實施成本等特征［12］。如果變革內容與臨床實際情況契合度差、所涉及內容超出護理權責范圍、循證護理實踐相關的工作量超過現有人力資源配置可承受的范圍、護理人員不認可證據應用對自身或對患者帶來益處等，都將成為證據應用的影響因素。Harvey等［13］給出了變革層面的評估清單，包括計劃實施的變革或改變潛在的證據是什么；這些證據是否嚴謹而穩??；這些證據在多大程度上適合當地環境；有可能被變革接受者接受還是反對；證據是否已被轉化為可及的、可用的形式，如臨床護理常規、護理路徑或實踐準則；這些證據將帶來多大程度的創新；與目前的做事方式相比有無優勢；有沒有可能進行小規模地測試或試驗引入證據或變革。黃苗等［14］在開展先心病患兒喂養循證實踐準備度評估中，識別出證據尚未形成護理實踐流程等易于理解和應用的形式、變革內容超出護士的權責范圍等障礙因素。

2.2 變革接受者層面 變革接受者是指將直接參與循證實踐變革過程并受其影響的人員，在變革過程中包括提供支持者和患者。“愿意做”（變革的承諾）和“能夠做”（變革的效能）是該層面上可能成為證據應用的障礙［15］。變革接受者是否愿意實施變革，如變革接受者的動機是什么、變革是否適合于工作實踐、其價值觀和信念及其同伴們的觀點是否一致等；變革接受者是否能夠實施變革，如是否擁有必要的時間、資源、知識、技能和內外部支持。Harvey等［13］也給出了評價變革接受者層面是否存在障礙的清單，分為變革接受者變革的意愿和能力2部分。意愿的評估條目包括計劃實施的變革是否符合其現有的價值觀和信仰；團隊或個人是否希望在實踐中應用這些變革，并認為計劃實施的變革是有價值、值得做的；團隊成員之間、不同的專業實踐團隊之間是否持有共同的觀點，還是有不同的意見等。能力的評估則包括是否理解變革；是否需要額外的培訓和知識技能；是否有必要的權力來執行計劃中的變革；是否已確定需要支持的關鍵人員；在專業團體之間、臨床工作人員和管理人員之間是否有良好的團隊合作；是否有資源支持變革實施的過程，如新技能開發、新的設備等。

2.3 組織環境層面 影響證據應用的組織環境包括內部環境（inner context）和外部環境（outer context），前者又細分為現場層面（local level）和組織機構層面（organizational level），障礙因素可能存在于任何一個層面的環境。首先是來自內部環境兩個層面的障礙因素。①現場層面：現場層面環境是變革接受者直接的工作環境，其特征包括領導風格、團隊文化、過去變革的經歷、變革植入的機制、提供反饋的常規方法；Harvey等［13］羅列的該層面的障礙因素評估內容包括，正式和非正式的領導者對變革的態度，是否通過提供激勵和支持、創造愿景和強化變革過程來幫助創建一個有利于變革的環境，有無授權式的管理風格，有無支持變革的文化，有無實施變革的經驗，是否有適當的機制保障學習并建立評估機制等。②組織機構層面：組織機構層面的環境特征為醫療機構優先事項的考慮、領導層和高層管理者對變革倡議的理解和支持、曾經變革和改善成功的歷史以及應對變革的能力［10，16］；該層面可能存在的障礙因素評估內容包括，即將發生的變革內容是否與組織的戰略優先事項一致，組織機構內的關鍵個人和領導人是否支持變革，機構內是否擁有支持變革的文化，有無成功并維持變革的歷史，有無支持創新和變革的系統和流程（如有效的信息系統、跨部門/團隊的網絡等），高層管理團隊有無改善意識及將變革植入管理體系的機制［13］。其次，外部環境特征則包括更廣義上的衛生政策驅動、風俗等，可能會影響證據應用現場環境的主動性、激勵措施、監管體制以及不同組織機構間的關系。該層面可能存在的障礙因素評估內容包括，變革內容是否與更大范疇的衛生系統戰略優先事項相一致（如當前衛生政策、國家行動等），有無獎勵措施來加強擬進行的變革（如績效薪酬計劃），是否有組織機構間的網絡以支持擬進行的變革，衛生系統運行的穩健程度以及是否存在影響變革實施的可能等［13］。

3 臨床循證護理實踐環境的促進策略

鑒于上述解析的臨床循證實踐環境中可能存在的障礙因素，從護理管理者的視角，行使計劃、組織、指揮、協調、控制的管理職能，制訂臨床循護理實踐環境促進策略。

3.1 確定循證實踐主題并促進科學證據的有效獲取 護理管理者應思考如何選擇循證實踐的主題，進行戰略規劃和頂層設計。證據獲取是循證實踐過程中，研究者或實踐者根據臨床現狀及需求確定需要改善的臨床問題后的重要環節；對已獲得的證據進行合理的篩選是提高證據應用過程接受度的先決因素。諸多國內外的調查顯示，臨床護理人員文獻檢索能力及證據評鑒能力均較低［17-20］。培訓每一位臨床護士的證據獲取能力，使其掌握系統的證據檢索、證據評鑒相關知識和技能顯然不太可能且效率低下。從管理學的角度來看，管理者的組織職能即把任務分成可實現的項目并分配給合適的人員來完成。護理管理者可以有目的地選擇一部分合適的人員，給予系統的培訓，由其專門負責證據的檢索、評鑒，為臨床護士開展循證實踐提供直接可用的證據。可借鑒的經驗是，由護理管理者直接領導下建立循證專業委員會，每個科室有1～2名護理人員加入，根據其掌握的科研知識和開展循證項目的能力分為初級、中級和高級成員，給予分層次的培訓，并使其承擔指導者及證據提供者的職能［21］。此外，護理管理者也應在組織機構層面，促進醫院與循證研究機構（如大學院系的循證護理學術機構或循證資源中心）的合作，使其成為“上游”，向臨床護士“輸出”證據，揚其長而避己短、各司其職，促進開展循證護理實踐過程中科學證據的有效獲取［22］。

3.2 證據裁剪并轉化為可行的實踐方式 在證據應用于護理實踐的過程中，往往需要經歷適當的證據裁剪以適應臨床特定情況，將明確的證據與默認的、基于實踐的知識相結合［23］。證據剪裁的目的是在特定情景下提升證據的適宜性及可行性，使證據內容符合利益相關人群的需求及意愿，由研究者和實踐者權衡證據在臨床應用中的利弊風險，共同調整或刪除不符合當前變革需求的證據內容［24］。護理管理者應權衡醫院的戰略規劃中哪些是優先事項、領導層和高層管理者的支持力度、證據與當前臨床環境的適配度、變革接受者最優先的需求，并將其作為證據裁剪的依據。采用Pearsorl等［25］提出的 “JBI循證衛生保健模式”中的FAME 評價，即證據的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfullness）及有效性（effectiveness），在證據應用開展前，組織所有利益相關人群參與對已獲得的證據的裁剪，護理管理者在此過程中行使決策者職能，幫助確定哪些證據可被應用于當前的臨床環境中。在成人失禁性皮炎預防及管理［26］、ICU 患者身體約束［27］、兒童 CVC 維護［28］、兒童外周靜脈敷貼固定和更換［29］等的證據應用項目中顯示，經過裁剪的證據與臨床實踐環境有較好的適配度。但是，即便經過裁剪，部分循證證據仍不適宜直接傳遞給臨床一線的護理人員應用。在黃苗等［14］開展的先心病患兒喂養循證護理實踐中，臨床護理人員認為證據尚未形成護理實踐流程等易于理解和應用的形式，這是證據應用的最大障礙。護理管理者應該思考如何基于證據制訂可行的、適宜的循證實踐方案，并將證據轉化為臨床護理人員可遵從的形式，如臨床護理常規、護理路徑或護理實踐準則等。黃海燕等［26］的證據應用項目中，研究團隊以最佳證據為依據制訂了ICU成人失禁性皮炎的風險評估及處理流程圖；兒童中心靜脈維護及移除的循證證據應用項目中，將證據轉化為CVC維護及移除的操作流程，便于臨床護士在日常護理實踐活動中按步驟依照執行［28，30］。 在醫療機構中，護理流程/常規的修訂，通常需要提交相關職能部門如護理部、醫務部審核，護理管理者應充分發揮領導力和決策力，以促進循證證據的臨床轉化。

3.3 制訂以變革接受者為中心的變革措施 變革接受者的角色包括員工、支持服務人員、患者以及直接參與證據應用過程并受影響的人［31］。 在 Harvey 等［13］給出的評價清單中，變革接受者對證據應用的意愿、證據相關的知識和技能是循證護理實踐過程中關注的重點。證據應用通常會涉及原有護理工作流程的改變，新增環節或改變原有的護理方法，需要護士投入更多的時間、知識和精力去完成護理活動。護士缺乏足夠的時間［32-33］、缺乏證據相關的知識和技能［34-36］是臨床護士開展循證實踐的主要障礙因素。如何在現有的護理人力資源配置下，制訂以變革接受者為中心的變革措施，如通過各種培訓方式提升變革接受者的知識和技能以促使其行為的改變，建立個體和團隊的激勵制度，提供資源以改善變革接受者在證據應用過程中的實踐體驗。田梅梅等［37］在成人綜合性醫院骨科病房實施的縮短骨科擇期全麻手術患者術前禁食時間的循證實踐中，作為變革接受者的骨科醫務人員對食物種類與術前禁食時間的回答錯誤率達87.5%，對此，研究者制訂基于證據的術前禁食知識手冊及培訓課件，并將其納入科室的業務培訓體系；Tun［38］在一所緬甸的軍事醫院實施的心血管患者自我管理教育的循證實踐中發現，護士基于證據的行為依從性低的主要障礙因素是工作人員積極性低和人力資源有限，循證實踐推進小組認為調動護理人員積極性的最適當行動戰略是舉辦教育培訓，有助于提高其對最佳實踐的認識及行為上的依從；米元元等［34］對ICU腸內營養支持并發腹瀉患者開展的循證實踐過程中，針對護士抵觸證據的障礙，研究者將這種抵觸力量視為證據應用中的重要信息反饋，站在變革接受者——護士的角度去思考是因證據存在困惑（知識和技能不足）還是因證據帶來工作上的不便（工作流程不便捷）出現抵觸，認真聽取護士的意見并共同協商制訂培訓方案、優化工作流程。諸多工具可用于工作流程的優化，如ECRS分析法，即通過取消（eliminate）、合并 （combine）、調 整 （rearrange）及簡 化（simplify）對現有的護理流程進行完善，使護士在證據應用過程中獲得良好的體驗［39］。2016年更新的i-PARIHS中，新增變革接受者作為該框架的核心元素，即認為在循證實踐中，人是核心因素，以人為本的實施策略是證據應用成功與否的重點［11］。

3.4 改善物質環境與非物質環境 人文環境可分為物質環境和非物質環境［40］。儀器、設備、一次性醫療用品等可認為是證據應用過程中所必須的物質環境，而相關的制度流程、臨床工作模式、團隊合作力等可認為是非物質環境。物質環境的改善有助于提高護理人員實踐過程中護理工具獲取及使用的便捷度，非物質環境的改善能使變革接受者有依據、有方向地處理相關臨床問題，減少工作過程中的迷茫、不確定和安全感缺失。劉華華等［41］將護士識別與管理腦卒中患者吞咽障礙的證據應用到臨床護理實踐時，建立了吞咽功能篩查流程、吞咽障礙患者轉診流程，為臨床護士早期識別腦卒中患者吞咽障礙提供了清晰、明確、可執行的工作流程；成磊等［42］在新生兒病房布置了專門的早產兒家庭個體化指導環境，并配置居家照顧所需的設施、設備，比局促的床旁環境更有利于臨床護士依從提供個體化健康教育的證據，也通過護士長主持集體討論、在患兒床頭放置提醒卡以及科室內張貼宣傳海報等，在病區內營造證據應用的氛圍；王文超等［28］添置了CVC維護專用護理車及CVC護理包，方便ICU護士取用維護用品，促進其遵從證據應用的實踐行為。i-PARIHS從環境的邊界角度，將影響證據應用的環境分為內部環境（現場環境、組織機構環境）和外部環境，從改善這幾個環境層面著手，則有益于促進循證護理實踐。

3.5 激活促進者并采取促進行動 促進的過程是由促進者幫助個人和團隊對如何應用被引入的新知識來改善其行為進行創造性的思考［31］。促進者可以是來自組織機構內部的領導者或臨床實踐者，也可以是組織機構外部人員，如其他學術機構的研究者、衛生管理部門的質量管控者、行政部門的政策制定者等。i-PARIHS把促進者的角色根據其自身特點及工作方式的不同，分為新手型、經驗型和專家型3種［10］。護理管理者應善于發現并激活來自組織機構內部的促進者，也應積極爭取來自外部的促進者。新手型促進者所具備的特質主要包括來自循證護理實踐現場環境的人員 （如護理骨干、責任組長等），她們處于證據應用的環境中，熟悉日常工作流程，明確現有的任務，為其小組成員示范變革措施，并收集團隊成員對證據應用過程個體化的需求；經驗型促進者的特質包括：以推動循證實踐活動為己任，思考如何將新的證據植入日常工作實踐，管理因變革而產生的沖突，使團隊成員對變革持有正向態度，開展質量審查并獲得反饋，逐步形成本部門的評估和反饋文化，通過發展和拓展管理技能使團隊成員更加有效地工作，鑒于上述個體特征，循證護理實踐現場環境中的管理者 （如護士長）是經驗型促進者的合適人選；專家型促進者則要求其具備戰略規劃和全局統籌的能力，對循證護理實踐項目作高層引導，也是其他促進者的教練和導師，可以來自組織機構內部（如高層護理管理者），或來自組織機構外部（如循證護理研究機構、護理院校的循證護理專家，與臨床醫療機構有緊密的聯系）。發現并激活新手型、經驗型、專家型促進者的角色功能，使其活躍在證據應用過程的每一個環節，可有效推動循證護理實踐進程［43］。由英格蘭和馬恩島的36個臨終關懷組織參與的姑息治療家庭照護者需求評估及支持 （The carer support needs assessment tool，CSNAT）的證據應用項目中，參加此項目的每個機構挑選2～3名醫務人員承擔內部促進者 （internal facilitators,IFs）角色，包括臨床護理專家、社工、綜合服務/管理職位的主管(如團隊經理、家庭服務經理)、臨終關懷家庭組高年資醫師、職業治療師、照護支持領導者/協調員等。IFs采取的促進策略為：將自己接受的有關CSNAT干預的培訓內容傳授給團隊成員；作為積極的榜樣，示范如何使用CSNAT干預來支持最佳實踐；支持同事使用CSNAT干預；以正式會議和非正式交流的形式，與同事定期討論在實踐中使用CSNAT干預的相關問題；指引同事獲取更多的支持（如在CSNAT培訓日上提供培訓材料）。CSNAT核心組成員則是該項目的外部促進者（external facilitators,EFs），其促進IFs的策略包括增強IFs為患者服務的醫學使命感、了解IFs對CSNAT的認識、在實際工作中為IFs制訂初步的實施計劃［44］。成功的證據應用與促進者采取的促進策略相關，故慎重地選擇促進者十分必要。

3.6 推動證據植入臨床護理管理體系 如何提高促進策略的推動力、如何維持循證實踐過程發生的變革、如何使實踐者基于證據的行為成為其習慣性行為，這需要護理管理者將證據植入臨床護理管理體系，從系統層面制訂基于證據的工作制度和流程，構建基于證據的護理質量指標體系，整合證據資源建立最佳護理實踐知識庫并植入臨床護理信息系統，上述策略是促進并維持良好的循證護理實踐環境的有效途徑。美國醫療衛生機構認證聯合委員會近年來致力于建立以證據為基礎的醫院服務與管理質量評審標準［45］。國內學者基于證據構建了腸內營養護理、失禁相關性皮炎質量評價指標體系，從系統層面確立了臨床護理實踐的行為標準，為促進循證實踐環境提供組織機構層面的保證［46-48］。美國伊利諾伊州一所小型醫院的質控部門發現，護士對糖尿病低血糖管理指南的實踐行為依從性較差，其首要原因是該指南以電子版存在醫院內網電腦中，護士無法在患者的護理文件書寫中直接查看和參照執行；為提高護士基于指南的循證實踐行為，由院外的護理研究員、護理信息學專家、經驗豐富的臨床護士等組成了行動小組，制訂了基于指南的低血糖管理流程，并交由醫院信息人員將流程嵌入電子病歷并構建臨床決策支持系統 （clinical decision support systems,CDSS），當輸入一個低血糖值時，CDSS就會被激活，自動為護士導航至嵌入的低血糖管理流程的下一個步驟；重復多次地使用該CDSS，使護士基于指南的低血糖護理管理實踐成為一種常規性行為［49］。臨床護理信息系統是護理人員進行醫囑處理、制訂護理計劃、記錄護理行為的工作平臺，利用智能提醒、流程管控，讓證據滲透入護士的日常工作流程中，在提高護士循證實踐行為依從性的同時，也促使良好的循證實踐環境得以維持。

4 小結

i-PARIHS的核心概念為SI=Facn（I+R+C），其中“Fac”意為“促進”，提出該模式的團隊認為數學符號“n”可理解為在變革、接受者和組織環境的“n”個層面的“促進”［10-11］；也可以進一步理解為在不同循證實踐環境中可采取 “n”種不同方式的“促進”，也可代表“n”級強度的促進力量。護理管理者應從“促進”的層面、方式、強度等不同角度，充分發揮組織、協作、指引、支持、推動作用，以倡導并形成良好的循證實踐組織文化為己任，創造并維持良好的循證護理實踐環境，從而使臨床護理人員真正地置身于循證護理的核心中，最終使患者受益。