手術治療肋骨骨折的研究進展

韓浩，徐剛

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州遵義563000)

肋骨骨折是常見的鈍性胸部外傷之一，在所有胸外傷中發(fā)生率達20%[1]。創(chuàng)傷性肋骨骨折不僅使患者喪失勞動力，并且傷后持續(xù)影響患者日常生活和工作。常見的致傷因素為機動車撞擊、高處墜落、跌倒等。臨床將肋骨骨折分為單根或多根肋骨骨折，其中3根及以上的多個連續(xù)肋骨的骨折并導致矛盾的胸壁運動、呼吸力學改變，引起反常呼吸運動，稱作連枷胸，甚至會導致呼吸衰竭[2～6]。目前臨床對肋骨骨折的治療主要分為保守和手術兩種方式。20世紀50年代以來呼吸機輔助通氣為主的內固定保守治療被廣泛應用，但近年來隨著手術及麻醉技術的提升、內固定材料的發(fā)展，手術復位內固定引起重視。手術治療可降低肺炎發(fā)病率，縮短呼吸機輔助呼吸時間、持續(xù)靜脈內麻醉藥輸注持續(xù)時間、ICU停留時間、胸腔引流管留置時間[7]。但對于肋骨骨折手術指征、手術時機等仍缺少權威統(tǒng)一的標準。本文對此作一綜述。

1 手術指征

由于缺少大樣本、多中心隨機對照實驗研究，目前對于臨床肋骨骨折手術指證并未達成共識。首屆手術治療肋骨骨折高峰論壇提出的手術適應證：①連枷胸，胸壁不穩(wěn)定導致呼吸困難或無法脫離呼吸機支持。②多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或因患者美觀要求，需恢復胸廓外形。③肋骨骨折數(shù)量3根及以上，且骨折斷端錯位明顯。④肋骨骨折錯位，合并血氣胸或其他需行剖胸探查手術者,可同期行肋骨內固定。⑤單處肋骨骨折數(shù)量達5根及以上，骨折斷端錯位不明顯，但傷者疼痛明顯，可建議手術。⑥3根以下肋骨骨折，但骨折斷端明顯移位，且骨折斷端有損害重要臟器、重要血管的風險。Flagel等[8]研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、肋骨骨折數(shù)量是預測鈍性胸外傷病死率、評價損傷嚴重程度的重要參考指標，年齡65歲及以上鈍性胸部創(chuàng)傷患者的病死率較其他年齡段高。與肋骨骨折數(shù)量少于3根的患者相比，3根及以上肋骨骨折患者病死率高[9]。與具有相似損傷嚴重程度評分的年輕成人相比，65歲及以上的患者更易發(fā)生休克、肺炎等肺部并發(fā)癥，并且住院時間、ICU停留時間更長，病死率也更高[10]。Sahr等[11]建議對3根及以上肋骨骨折的老年患者采取手術固定等積極的治療措施。

2 手術時機

目前對肋骨骨折的手術時機選擇觀點不一，但手術時機的把握對患者的手術效果和預后都非常重要。肋骨骨折患者常合并嚴重肺挫傷。過早手術治療缺點之一是內固定手術需全身麻醉，這于伴有多處嚴重創(chuàng)傷或存在重要臟器損傷(如心肌挫傷)的患者而言有風險。同時由于手術固定難度大、時間長及完成斷端復位固定所需的額外手術切口可能會增加局部組織損傷，加重患者疼痛。這些損害可能會與肺部挫傷疊加，使肺通氣和換氣功能進一步受損，影響手術對胸廓穩(wěn)定和肺功能的改善。而過晚手術，患者常已接受保守治療，病情基本穩(wěn)定，肺功能改善，手術內固定則不會帶來明顯獲益。

Pieracci等[12]發(fā)現(xiàn)，手術內固定的時間應盡早，骨折后2～3 d內手術最佳。盡管無研究明確推薦手術時間，但早期行手術內固定可減少呼吸機輔助通氣時間，從而降低并發(fā)肺炎的風險。因此，在患者可耐受范圍內，手術內固定時間越早越好，可給患者帶來更大獲益[13]。對于骨折時間超過2周再行手術內固定者，可能會錯失治療受損胸腔內臟器的時機，在術前保守治療過程中，患者因劇烈疼痛無法進行有效咳嗽、咳痰，導致呼吸道分泌物潴留發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥，進一步加重呼吸困難，使患者預后不良的風險進一步增加[14]。而且，手術時間過晚，因骨折周圍組織粘連、斷端血腫機化及骨痂形成等因素，使骨折斷端分離顯露困難，增加手術復位固定的難度，延長手術時間，增加術中出血及術后切口滲出、發(fā)生感染等并發(fā)癥的概率[15]。

理論上講，骨折后24～72 h內行外科手術，可避免長時間的機械通氣，并減少相關并發(fā)癥發(fā)生[16]。蘭綱等[17]報道多發(fā)肋骨骨折患者傷后72 h內行內固定手術較72 h后行內固定手術者，在降低肺部感染及肺不張發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢。Kasotakis等[18]報道在傷后24～72 h內手術較72 h后手術能夠有效減少患者呼吸機輔助呼吸時間、縮短ICU停留時間，減少氣管切開率等。因此建議對符合手術指征的患者在排除危及生命的并發(fā)癥后盡早手術治療。

3 手術固定材料

3.1 無螺釘固定裝置Stratos 新型無螺釘固定裝置Stratos 由柔性鈦肋骨夾和連接桿組成[19]。具有良好的柔韌性，肋骨夾和連接桿可以精確地適應肋骨的形狀。在彎曲塑形后反彈較少，可以牢牢地固定在胸壁上，固定后較少松動。用于固定連枷胸患者時，固定裝置由兩個肋骨夾和一個連接桿組成，肋骨夾有三種不同角度可通過塑形儀器進行調整，適用范圍廣，最大范圍為-12°～57°，可以完整覆蓋骨折斷端。對于連枷胸患者，肋骨夾首先固定在不穩(wěn)定節(jié)段的內側和背面，然后將連接桿成形并固定在肋骨夾上，后使用可吸收線將肋骨的不穩(wěn)定部分固定到連桿上。不帶連接桿的簡單肋骨夾可用于固定非連枷胸患者。手術固定時在骨折斷端兩側分別用3個以上肋骨夾固定骨折斷端即可。該內固定裝置術中操作簡單、安全，不需要大范圍剝離，對周圍組織的損傷小。

3.2 預成型肋骨鎖定鈦板MatrixRib固定系統(tǒng) 肋骨具有結構特異性，肋骨皮質平均厚度小于1 mm，其表面呈斜向扭曲狀，用普通鋼板固定耗時且困難[20,21]。為了減少與植入物相關的并發(fā)癥并簡化手術技術，基于人體肋骨的生物特征研究開發(fā)了用于肋骨骨折固定的專用內固定系統(tǒng)(MatrixRIB)[20,22]，該系統(tǒng)由超薄鋼板制成，具有較強的穩(wěn)定性和耐受性[23]。這種內固定系統(tǒng)可在術前根據(jù)肋骨解剖學特點預塑形，以減少術中調整輪廓的需要，并備有髓內夾板，以實現(xiàn)單處或后部骨折的微創(chuàng)固定[21,22]。生物力學研究表明，預成型鈦板內固定可以恢復肋骨的強度和硬度[22]，且鎖定板固定于肋骨前方，其操作簡單、創(chuàng)傷小，對患者術后刺激性疼痛影響較小，有利于患者早期活動，術后并發(fā)癥也相對減少。該內固定系統(tǒng)還可用于固定肩胛骨覆蓋區(qū)域的肋骨骨折、脊柱旁的肋骨骨折或合并胸骨骨折的肋軟骨骨折，手術過程中不需要游離肋間神經(jīng)血管，減少了患者術后不適感或慢性肋間神經(jīng)痛，該系統(tǒng)植入后無需二次手術取出[24]。

3.3 鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器呈直形或圓弧形，對溫度變化具有形狀記憶功能，可在低溫時伸展擴張，經(jīng)熱處理后迅速收縮閉合，恢復原有形狀。使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折時，只需使用4 ℃以下低溫生理鹽水將其塑形，然后快速放置于復位滿意的肋骨骨折端，再將環(huán)抱器溫度恢復致45 ℃左右，環(huán)抱器可快速恢復至原有形態(tài)和硬度。使用環(huán)抱器固定肋骨骨折的優(yōu)點：手術時間短，操作簡單，且固定效果較好，手術固定時環(huán)抱器與骨折端的接觸面積小，對于骨折端的血運情況影響較小，有利于促進骨折的愈合，并且減少固定后骨質疏松的發(fā)生。鎳鈦記憶合金材質與人體組織有好的生物相容性，不會造成過敏反應；長期存在于機體內，不會出現(xiàn)有害反應。同時鎳鈦記憶合金具有耐磨、高強度、高抗扭轉性以及高抗疲勞性等特點。但鎳鈦記憶合金鋼性不足，術后有斷裂或變形風險；固定肋骨斷端時與骨貼合性要求高，若手術操作不當易發(fā)生松動脫落；后期手術取出時，若降溫不足易發(fā)生斷裂[25]。

3.4 可吸收肋骨釘 可吸收肋骨釘是一種高分子材料，主要化學成分為左旋聚乳酸，在人體內具有良好的生物相容性，無明顯不良反應，且其抗彎曲能力略高于人體骨皮質，是理想的肋骨固定材料。其具有以下優(yōu)勢：①作為一種高分子材料，可吸收肋骨釘植入人體后可在3～5年后經(jīng)水解效應逐漸降解為水和二氧化碳，無需二期手術取出，有效減輕患者的疼痛[26]。②可吸收肋骨釘無金屬腐蝕性，不干擾術后影像學檢查，便于復查、評價固定效果。③手術操作簡單，創(chuàng)傷小。④可吸收肋骨釘通過髓內柱向固定恢復肋骨斷端的解剖關系，且肋骨釘彎曲吻合度與肋骨一致，有利于骨膜生長和骨折斷端愈合。缺點是用于粉碎性骨折時，無法提供旋轉穩(wěn)定性，致使術后發(fā)生髓內針移位的風險增加，且材料費用相對較高。

3.5 同種異體凍干骨 同種異體凍干骨生物相容性良好，其成分不同于人工合成骨、異種骨，同種異體凍干骨與人體自身骨組織成分一致[27]，且經(jīng)過供體篩選和輻照滅菌等方式處理后能有效避免來自骨材料的疾病傳播和感染，經(jīng)深度冷凍干燥和輻照可以有效降低抗原性，植入后極少發(fā)生免疫排斥反應[28]。同種異體凍干骨能夠根據(jù)植骨需要定制不同形狀的骨件，滿足不同種類植骨的解剖形狀需求，具有人體骨組織孔隙結構，有利于新骨的形成。用于肋骨內固定時具有良好的生物相容性，不影響磁共振、X線等影像學檢查，術后不需二次手術取出。

4 手術切口

肋骨骨折的手術治療越來越受到人們的重視，有研究發(fā)現(xiàn)手術切口的選擇是影響患者的康復和預后重要因素之一[29]。Taylor等[30]對手術切口方式及注意事項進行了總結。

4.1 標準后外側切口 此切口是大多數(shù)胸心外科醫(yī)師熟悉的方法，這種入路可暴露后側、外側以及后外側肋骨骨折斷端，切口還可橫向或斜向延伸。皮膚切口在棘突和肩胛骨內側緣之間，采取曲線方式延伸，與肋骨的走行方向一致，切口的角度和長度由手術入路的需要決定。必要時可以向前延伸到胸骨，但因胸長神經(jīng)行走于肌肉表面，向前做切口延伸時必須注意腋中線的肌肉解剖，避免損傷胸長神經(jīng)。前肋骨骨折也可在此切口基礎上通過額外的輔助小切口或經(jīng)皮切口進入。對于術區(qū)肌肉應該簡單地抬離受傷部位，減少肌肉橫斷，以盡量減少術后的疼痛和背部力量的減弱。

4.2 保留肌肉的開胸切口 采用與標準的后外側入路相同的皮膚切口，通過分離肌間隙來暴露不同位置的肋骨斷端從而達到復位固定的目的。此切口術中應減少過度牽拉肌肉，術后縫合深肌層或放置引流管，以防止“死腔”及術后血腫形成。該切口可減少肌肉橫斷對患者肩部外形和功能的影響。

4.3 經(jīng)腋窩切口 此切口可用于固定前外側肋骨骨折，經(jīng)腋窩切口可清晰暴露前外側胸壁和胸長神經(jīng)的解剖關系。但該切口不能為肋軟骨及后外側肋骨骨折提供良好的手術視野，通常用于多處前外側肋骨骨折的復位和固定。

4.4 乳房下切口 在乳房下皺褶處進行皮膚切口，可達到一定的美容效果，通過向前和向上提拉乳房組織和胸大肌可充分顯露前肋和肋軟骨，可用于前側胸壁不同位置的肋骨骨折。

5 圍術期加速康復理念的應用

加速康復理念是指采用一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期優(yōu)化措施來減少應激反應，并加速恢復術前機體組成與器官功能，加速患者術后康復[31]。有報道指出，氣道管理是加速康復外科的重要措施[32,33]。王剛等[34]發(fā)現(xiàn)，對圍術期肋骨骨折患者使用霧化吸入對癥治療，有助于促進痰液排出，并能減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。同時術前結合超聲無創(chuàng)性診斷的優(yōu)點，對患者骨折局部精確定位，根據(jù)患者具體骨折情況設計手術切口，能縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，加速患者康復。對于肋骨骨折患者，快速康復外科的理念體現(xiàn)在完善合理的術前準備、呼吸道管理、對骨折端進行準確定位并采用個體化的手術切口及合適的內固定材料，以減少手術創(chuàng)傷，選取有效的術后鎮(zhèn)痛方式，鼓勵術后早期下床活動、排痰，預防肺炎、肺不張等并發(fā)癥等措施。相信隨著加速康復理念在肋骨骨折中運用，定能加快患者的恢復進程。

肋骨骨折數(shù)量少、骨折斷端對位較好的患者可通過保守治療取得良好療效。但對于病情較重的患者，如連枷胸、多發(fā)肋骨骨折、骨折端移位明顯者，則需進行手術治療。手術內固定治療能夠明顯減少呼吸機使用時間和住院時間，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。對符合手術指征的肋骨骨折患者，在綜合評估患者情況后建議早期行手術治療，對于手術切口、內固定材料等可根據(jù)患者骨折部位、數(shù)量嚴重程度進行選擇。目前，肋骨骨折內固定手術仍存在許多不足，仍需要不斷探索和改進，包括圍術期氣道管理，有效的術前及術后鎮(zhèn)痛方式，手術入路、固定材料的選擇等，期待未來能夠在盡可能減小創(chuàng)傷的情況下，獲得良好的預后。