維持性血液透析患者并發抑郁治療的研究進展

袁德智，曹萱，婁曼雪，王謔菲，李晉芳

(重慶醫科大學第二附屬醫院，重慶400010)

終末期腎病(ESRD)是慢性腎病(CKD)晚期。90%的ESRD患者需接受維持性血液透析(MHD)治療[1]。在MHD過程中，抑郁是患者普遍存在的心理、精神問題，發病率27.9%～40.2%[2]。患者表現為快感缺失，出現自責、絕望和自殺意念等[3]。當MHD患者并發抑郁時，易感疲勞，同時藥物依從性、營養狀態及免疫力低，嚴重影響其生活質量，且死亡風險高[1,4]。臨床篩查MHD患者抑郁的工具主要有貝克抑郁量表(BDI)、患者健康問卷、流行病學調查中心抑郁量表、據第5版《精神疾病診斷與統計手冊》制訂的精神障礙臨床定式檢查使用指南(SCID)等，其中SCID是診斷MHD患者并發抑郁的金標準[3]。目前MHD并發抑郁的治療方法包括藥物與非藥物治療，本文對其治療進展作一綜述。

1 藥物治療

雖然傳統抗抑郁藥物已使用半個多世紀，積累了大量循證醫學證據，但由于其存在不良反應，且在ESRD患者代謝、排泄中的特殊性，治療安全性和有效性仍不明確。

1.1 第一代抗抑郁藥 20世紀60年代初，三環類抗抑郁藥(TCAs)被用于治療重度抑郁癥[5]。TCAs通常首選去甲替林、地昔帕明等，但由于以上藥物存在發生長QT綜合征和尖端扭轉型室性心動過速的風險，特別與抗組胺藥、抗心律失常藥和大環內酯類聯用時更易易發生，因此該類藥物僅在其他抗抑郁藥療效不佳時使用[6]。MHD患者易發生低鉀血癥、低鈣血癥是獲得性長QT綜合征的常見誘發因素，因此，使用三環類抗抑郁藥時應特別注意藥物間的相互作用、患者心臟基礎疾病與電解質水平。

一代抗抑郁藥物還包括單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和可逆性MAOI[7]。盡管TCAs和MAOI已有藥代動力學與療效的相關研究，但其代謝物均可在患者體內累積，損傷腎功能，引起嚴重的不良反應；此外，與其他藥物聯用產生的相互作用亦限制了MAOI的臨床應用[7]。因此，TCAs、MAOI及可逆性MAOI均不可作為MHD患者并發抑郁的一線治療藥物。

1.2 第二代抗抑郁藥 第二代抗抑郁藥以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為代表，主要包括文拉法辛、舍曲林、度洛西汀、米氮平、安非他酮、奈法唑酮、氟西汀和氟伏沙明等。其通過調節神經遞質(血清素、去甲腎上腺素、多巴胺)而作用于中樞神經系統。有研究表明，使用SSRIs治療MHD伴抑郁患者8周，其抑郁癥狀顯著改善，且生活質量提高[8]。另有研究發現，MHD患者給予舍曲林治療12周后，抑郁癥狀顯著改善，且血清C-反應蛋白及白細胞介素6水平降低[9,10]，由此推測舍曲林可能通過抗炎來改善抑郁癥狀。且與第一代藥物相比，SSRIs不良反應少，更安全，應作為MHD患者并發抑郁的一線治療用藥[11]。

另外，SSRIs在CKD或ESRD中的藥代動力學數據顯示，當肌酐清除率<30 mL/min時，帕羅西汀的半衰期明顯延長；ESRD患者對此類藥物的清除率降低，因此建議應用時將其劑量降低50%[12]。研究發現，MHD患者對度洛西汀的清除時間延長2倍多[13]。度洛西汀的說明書建議，當肌酐清除率<30 mL/min時，不可使用該藥[12]。而除美國以外其他國家的藥物監管機構建議，可通過謹慎滴定法低劑量使用度洛西汀[13]。米氮平是一種特異性去甲腎上腺素能和5-羥色胺能受體激動劑抗抑郁藥，臨床已用于治療抑郁癥和焦慮癥，有限藥代動力學數據發現米氮平可能在CKD和ESRD患者體內累積[12]，因此需減少劑量。

通常抗抑郁藥物與體內蛋白結合，在肝臟代謝，且不會通過透析而被大量去除[14]。故無論何時給予此類藥物對MHD患者抗抑郁治療都應注意患者已存在腎功能的減退和缺失，密切監測藥物本身及藥物間相互作用引發的不良反應。現King-Wing Ma等[6]將已有用藥經驗進行了總結，可供臨床參考。

2 非藥物治療

與藥物治療的復雜性和不良反應相比，非藥物治療MHD并發抑郁具有特定療效，不良反應少且適用性更廣。常用治療方式包括電痙攣療法(ECT)、認知行為治療(CBT)、運動療法及改變透析方案等。另外，來自家庭和社會環境的支持同樣可減輕MHD患者的焦慮和抑郁。

2.1 ECT ECT是重度抑郁和耐藥性抑郁的有效治療方法[15]。CKD并發抑郁患者、耐藥的重度抑郁患者對ECT反應良好[16]。ECT用于MHD患者需要采取特殊預防措施，包括控制血壓突然升高，足夠的肌肉松弛以防止強烈收縮導致骨折[15]；同時需注意ECT的使用強度，個體滴定應以癲癇發作閾值為準；且ECT可導致酸中毒和低鈣血癥[15]，應監測患者電解質水平。但ECT不良反應大，操作復雜，有一定危險性，患者體驗痛苦，故常用于重度抑郁和(或)耐藥患者，不作為MHD并發抑郁患者的首選治療方案。

2.2 CBT CBT是一種結構化的心理治療干預，旨在治療抑郁患者功能失調性認知、消極情緒和適應不良行為[17]。研究發現，ESRD患者隨機接受為期5周的CBT，其抑郁、焦慮、認知和生活質量評分均有顯著改善[18]。而在另一項來自紐約的59例MHD并發抑郁患者的隨機交叉試驗中[19]，于MHD治療期間給予3個月的桌旁CBT，發現BDI和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分降低；除抑郁狀態好轉，CBT還可改善MHD患者的生活質量、睡眠質量、疼痛、炎癥反應和藥物依從性等[19]。若受資源和條件限制，無法組織一對一的CBT，可考慮小組自助式CBT，亦能取得良好效果。

2.3 運動療法 研究發現運動可提升身體功能和透析療效，還可改善MHD患者的抑郁癥狀和生活質量[20]。Meta分析發現，運動組透析效果和患者運動能力增強，患者抑郁狀態與生活質量改善，且未增加不良事件的發生[21]。另外，對131例不同階段的CKD患者進行為期12周的腎臟康復鍛煉計劃，患者抑郁癥狀顯著改善。然而，只有55%的患者定期完成鍛煉計劃[22]，說明運動療法的主要問題之一是患者依從性較低。因此，MHD患者的運動項目應個體化，結合患者體能情況與興趣愛好進行設計。

2.4 改變透析方案 近來人們普遍關注改變透析方案對生活質量的影響，部分研究探討了夜間透析中心透析、家庭夜間睡眠中透析和短時日常家庭透析等方式對MHD抑郁的影響[23]。一項大型隨機研究結果顯示，6次/周或12次/周的透析頻率與傳統的3次/周相比，有益于改善抑郁癥狀，降低長期病死率[24]。另一項研究發現，當透析頻率從標準的3次/周增加到6次/周，BDI評分降低[25]，說明更頻繁的透析(每日短時間和夜間睡眠中透析)可能有益于改善抑郁癥狀。然而，該研究僅自身對照，未設立獨立對照組，且參與者在研究期間使用了抗抑郁藥物。值得注意的是，這些療法對BDI評分的影響可能是軀體癥狀的改善而非精神癥狀。因此，還需要更多嚴謹的研究來尋找透析頻率的改變對抑郁的證據，并注意區分由高頻率透析帶來的是對軀體癥狀還是精神癥狀的改善。

2.5 其他療法 MHD患者常出現婚姻和家庭關系緊張[26]，家庭和婚姻問題的咨詢、教育及社區支持可有助于解決MHD患者的社會交往和家庭關系問題[27]。ESRD人群焦慮高發，而焦慮又可加重抑郁，因此解決焦慮可能是潛在抗抑郁的另一種途徑[28]。冥想被視為減少壓力和焦慮的有效措施，其通過激活副交感神經系統并降低應激激素的水平來改善慢性病患者的生活質量[29]。冥想對ESRD透析人群的壓力、焦慮、抑郁、睡眠障礙和生活質量有積極影響，但冥想的臨床接受率較低[30]。研究表明音樂療法對抑郁有益，且患者對該療法的接受程度很高[31]。通過聆聽鎮靜安神的輕柔音樂，MHD患者能放松軀體，降低呼吸頻率，增加血氧飽和度，緩解抑郁情緒[32]。此外，新興的腦刺激療法，如重復經顱磁刺激[33]、經顱直流電刺激[34]也治療抑郁前景廣闊。二者可能適用于耐藥性MHD抑郁患者。

抑郁是MHD患者常見精神障礙，而其與ESRD在臨床表現上有一定重疊，常被漏診和誤診。抑郁嚴重影響MHD患者生活質量及預后，故抑郁的篩查及合理干預尤為必要。研究建議透析3～6個月內對ESRD患者進行篩查，若無抑郁表現，則以后每年篩查1次[35]；在抑郁篩查問卷中得分較高的患者應根據SCID進行結構化臨床訪談，以進一步明確診斷。對患有中度抑郁的MHD患者進行8～12周的SSRIs治療，且12周后應重新評估治療效果，以避免過度治療[14]。對重度抑郁癥患者，藥物和非藥物聯合治療比單獨治療更有效[5]。另外，腎病科醫生應與精神科醫生密切合作，以患者為中心，定期提供咨詢和復查，結合循證醫學證據制訂治療方案，幫助患者克服心理障礙，提高生存質量。