針刺配合手法治療兒童寰樞椎不穩定誘發抽動障礙11例

馬善治，譚建萍，譚 濤

（重慶市中醫骨科醫院筋傷二病區，重慶 400012）

2015年12月至2018年7月，筆者用針刺配合手法治療寰樞椎不穩定誘發抽動障礙獲較好療效，總結如下。

1 臨床資料

共11例，女1例，男10例；年齡5～11歲，平均（8.5±3.2）歲；病程3～36個月。11例均在市兒童醫院診斷為抽動障礙，其中曾服硫必利治療4例，服癇愈膠囊、靜靈口服液治療6例。臨床表現為枕項部不適感、主動或不自在仰頭、轉頭、聳肩。合并單側眨眼5例，搐鼻3例，頻繁清嗓子4例，深吸氣1例，兩種癥狀以上2例。發病前有扁桃體炎、急性咽炎7例，明顯外傷1例。就診時攜帶既往CR、DR檢查5例，攜帶CT檢查3例，片上可見寰齒側間隙左右不完全對稱。

2 檢查方法

在檢查前與患兒家長及患兒進行溝通，告知查體和頸椎CR開口位、正側位檢查的必要性，征得其雙方同意后進行檢查。查體共有體征：①枕后隆凸下凹陷及癥狀明顯側（患側）乳突部位均有不同程度壓痛（相對于其它部位）；②屈頸位觸及第2頸椎棘突均有不同程度偏歪，并伴有輕度壓痛；③頸項后仰功能均正常，超過5s后患兒自覺枕部不適感有明顯減輕表現；④頸項左右旋轉功能，患側旋轉功能較健側減少5～10°，進一步旋轉頸項時頭有向后上方傾斜現象。CR開口位均可見寰齒側間隙左右不對稱，其中大于3mm4例，2～3mm 7例，枕寰間隙不等寬6例。正位均可見第2頸椎棘突偏歪，側位見寰椎后弓與樞椎棘突成角大于60°2例，小于20°2例，未見齒狀突結構異常。

3 治療方法

用針刺配合手法治療。在與患兒家長及患兒溝通、同意后進行治療。體位選擇俯臥位，在胸部墊一軟枕，頭部呈前傾位。①針刺：選風府、玉枕（雙側）。病程小于6個月，配合度較差者用快速針刺法，常規消毒，用1寸一次性毫針，快速破皮后進0.2～0.4寸，當感到手下有緊致感或患兒呼脹時出針。病程大于6個月，配合度較強者予以常規消毒，用1寸一次性毫針，快速破皮后進0.2～0.4寸，當感到手下有緊致感時留針20～30min后出針。②手法：以寰樞關節仰頭位旋轉牽引復位法為主。患兒仰臥位，一邊與患兒言語溝通，一邊施以輕柔慢頻率的拿捏、分推3～5min，以進一步放松頸項肌肉，此時注意患兒表情以明確是否存在不適感。復位時一手握住下頜，一手托住其枕部，并以拇指置于枕后隆凸下凹陷處，令頭部盡量后仰并順勢輕微牽引，此時告知不適時以閉眼來表達。牽引30s后先向健側做旋轉至最大角度，同時用拇指感受隆凸下凹陷處肌肉緊張度及旋轉時給肌肉帶來的張力改變，后向患側旋轉至最大角度并保持10s左右，以健側最大角度為限做輕微扳法，此刻拇指可感受到隆凸下凹陷處張力變化及關節錯動感，可聞及局部彈響聲。最后以輕微手法再次放松頸項、肩部肌肉即可。術后詢問患兒枕部不適感，觀察20min是否存在就診時的異常運動。告知家長及患兒日常可做頸項抗阻力鍛煉，每日或隔日治療1次，5次為一療程。

4 治療結果

7例（病程3～19個月）治療3次后枕項部不適感消除，頭頸、肩部異常抽動感明顯控制。2例治療5次后枕項部不適感消除，頭頸、肩部異常抽動感明顯控制。1例（病程25個月）治療12次后枕項部不適感消除，頭頸、肩部異常抽動感明顯控制。1例（病程36個月）治療20次后枕項不適感消除，但頭頸部異常抽動感仍每日發作5～8次，后經治療12次后得以控制。9例通過6個月到院隨訪癥狀未復發，1例3個月隨訪時枕項部不適感不明顯，仍存在眨眼現象，1例接受1次治療后枕部不適感明顯控制，仍在治療周期中。由于患兒家長對于攝片檢查并不是都認可，故而未將治療后攝片檢查作為療效觀察的重點。

5 討 論

抽動障礙（tic disorders，TD）是起病于兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾病，根據其臨床特點和病程長短分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）3種類型。TD的起病年齡為2～2l歲，以5～10歲最多見，10～12歲最嚴重；男性明顯多于女性，男女之比為（3～5）：1[1]。TD病因和發病機制目前尚不明了，但有文獻指出TD發生于寰樞椎不穩定存在一定關系[2-4]。兒童脊柱和運動功能仍處于發育階段，寰樞關節囊和韌帶具有高彈性，與成人寰樞關節面相比，其關節面較淺，關節活動度更大，頸部肌肉相對較為薄弱，加之兒童頭部較重，當咽部感染或外傷時容易造成寰樞關節不穩定。但是兒童恢復能力及自我代償能力較強，而隨其原發病的緩解，其頸項運動度并未受累，加上兒童表述能力有限，所以家長不容易觀察到其頸項不適，只有在患兒出現頻繁異常抽動頸項、肩部時才通過詢問發現患兒存在頸項不適感。往往此時患兒家長帶患兒在兒童醫院就診，多數會根據其臨床表現和YGTSS評分做出TD的診斷[1]。通過一定階段內服藥物無明顯療效后才經多渠道打聽、咨詢，懷疑TD的表現與患兒頸項不適有關。

寰樞椎不穩定不等于寰樞椎半脫位。目前臨床上對于兒童寰樞椎半脫位研究較多，且認識相近，這有助于大家共識臨床診斷和鑒別診斷[5]。影像學對于寰樞椎不穩定的研究多基于齒狀突骨折或寰樞椎半脫位等疾病之上[6-7]，而對于無明顯頸部旋轉功能障礙而存在臨床表現的病例研究較少。現階段臨床上對于寰樞椎不穩定的認識更多基于結構上的不穩定[8]，即可以從影像學資料直觀可見的不穩定，很少從其癥狀、功能上的不穩定去考慮。然而中醫歷來便有“骨錯縫”一說，有些所謂的“骨錯縫”并不能夠通過影像學去證實，但通過臨床癥狀、體征確能提示病變的存在。所以，針對寰樞椎不穩定不僅應從影像學去證實，同時應從臨床病史、癥狀、體征去考慮，從而設定診斷和鑒別診斷標準。

寰樞椎處于人體后正中線上，屬于督脈所過。督脈為陽經之海，總督人體一身之陽氣。而循經所過之處骨錯縫、局部氣血失調，病變日久，則督脈經氣流行不利，而證見枕項局部不適。督脈旁納膀胱足太陽之脈，亦名寒水之經，衛外而易受寒邪所傷，加之督脈陽氣不振，其衛外之力亦弱。而動則陽生，故而患兒好活動頸項以自振陽氣，協助經脈經氣正常流行。這正好也解釋了為何患兒頻繁活動頸項、肩部以緩解自身的不適。因此，擬以針刺通利經脈，舒緩局部肌肉緊張。風府穴，督脈、陽維脈交會穴，病日短而不配合者疾速淺刺得氣后即出針，即能通調經氣，也可消除患兒的畏懼感；病程長而合作者，刺而久留能匯聚經氣以提升人體陽氣，使局部筋肉柔和（陽氣者，精則養神，柔則養筋，《內經·素問》）。針刺之后，采用柔和手法放松局部筋肉之緊張，同時以和緩的問答消除患兒和家長的緊張情緒，有利于復位手法的操作。手法復位時，對患兒家屬及患兒告知，能消除其不良情緒。向健側的手法運用既能明確頸項活動度的極限，利于手法的運作，又能進一步減輕患兒的心理負擔（受電視或電影影響患兒多數認為扳動頸椎會造成死亡）。采用頸項后仰位能使齒突尖韌帶緊張、患側翼狀韌帶放松，利于復位操作。