左金丸臨床應用與實驗研究進展

褚璨燦，師為人，陳云志，朱 星

（1.貴州中醫藥大學2017級碩士研究生，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學2016級碩士研究生，貴州貴陽 550002；3.貴州中醫藥大學基礎醫學院，貴州 貴陽 550002）

左金丸是元代醫家朱震亨所創并載于《丹溪心法·火六》，僅由兩味藥組成，以疏肝清肝苦寒的黃連為君藥，使肝氣暢達且不上沖犯胃，佐以少量性味辛熱的吳茱萸，辛開苦降、相反相成。吳茱萸在此方中的妙用不僅在于作為引經藥引黃連入肝經瀉肝火，還在于能防止太過苦寒的黃連遏制肝氣。朱震亨原是為了治療肝郁化火橫犯胃氣所導致的脅痛、嘔吐、吞酸等，但經過歷代醫家創新和靈活應用，治病范圍列廣泛。

目前，左金丸主要用于消化系統疾病的治療，如幽口螺桿菌感染、消化性潰瘍等。除此之外，臨床及實驗研究發現，用左金丸或加減配伍或調整黃連、吳茱萸的用量比例，或與其他藥物聯合使用，能廣泛治療消化道疾病以外的屬“肝經火旺”證的諸多疾病，如失眠、高脂血癥、高血壓、眩暈、巔頂痛、脅痛、乳房疼痛、牙痛、妊娠期嘔吐、睪丸腫痛、尿毒癥、梅核氣、小兒臍炎等。

1 藥理研究

研究表明，左金丸具有抗炎鎮痛、抗菌、抑制胃酸、抑制胃泌素分泌、抑制胃蛋白酶的活性等功效。通過動物實驗模型，采用高效液相色譜法（HPLC）分離左金丸，發現其對消化道疾病的療效主要依賴于生物堿，主要包括左金總堿、小檗堿、表小檗堿、巴馬丁、黃連堿、甲基黃連堿、吳茱萸堿、吳茱萸次堿等。有學者將左金丸水煎液、中成藥左金丸、單味生藥用于大鼠，通過對比大鼠血清HPLC圖譜，初步鑒定左金丸在大鼠血清中的化學移行成分，結果表明口服左金丸水煎液后大鼠血清中含有14種入血成分，包含原型成分5種和9種代謝產物，其中黃連堿、表小檗堿、鹽酸巴馬汀以及鹽酸小檗堿4種原型成分主要來源于黃連[1]。一般情況下，經水煎煮后組方藥物成分會發生一定程度的損失，但黃連和吳茱萸配伍的水煎液生物堿未發生缺損，少量配伍吳茱萸還有助增強左金丸中有效成分吸收入血，通過HPLC 圖譜對左金丸水煎液和單味生藥大鼠血清中黃連的成分進行比較可看出，左金丸水煎液中黃連入血的移行成分明顯更多，黃連配伍吳茱萸能促進機體吸收黃連的成分。還有研究顯示吳茱萸有利于黃連生物堿類成分在肝中分布，同時有減少其入肺量的作用，這可能是實現左金丸中吳茱萸能發揮引黃連入肝經作用的原因之一[2]。除了HPLC，超高效液相-紫外光電二極管陣列檢測-串聯四級桿-飛行時間質譜（UPLC-DAD/Q-TOF-MS）法能快速高效的控制左金丸的質量。有研究者通過該法檢測出左金丸有19種化學成分，屬于黃連的有11種，分別是木蘭花堿、2-羥基藥根堿、小檗紅堿、黃連堿、非洲防己堿、表小檗堿、藥根堿、巴馬汀、小檗堿、格蘭地新、13-甲基小檗堿，屬于吳茱萸的有8種，分別是去氫吳茱萸堿、7-羥基-去氫吳茱萸堿、二氫吳茱萸定、吳茱萸苦素乙酸酯、檸檬苦素、吳茱萸堿、吳茱萸喹酮堿、吳茱萸次堿[3]。

2 治病機制

2.1 胃潰瘍及腸胃炎

胃潰瘍、腸胃炎的病理過程均存在胃腸黏膜受損和炎癥反應。環氧合霉-2（ COX-2）在組織的炎癥反應中起重要作用。表皮生長因子（ EGF）可刺激其受體（EGFR）的酪氨酸磷酸化，有促進細胞增殖、使損傷的皮膚及黏膜加速修復的作用[4-5]。研究顯示，加味左金丸聯合埃索美拉唑腸溶片用于胃潰瘍的治療，胃黏膜COX-2、EGF、EGFR表達水平高于常規三聯療法治療，表明聯合應用左金丸治療胃潰瘍療效更好，能更好地抑制炎癥反應，使EGF及其受體的表達水平上升，從而有利于黏膜細胞的增殖、分化，以達到提高修復潰瘍面的療效[6]。左金丸的活性部位本身就具有較強的抗潰瘍功效，如代表性的生物堿類成分小檗堿，能通過多種途徑（如抑制胃酸分泌、腫瘤壞死因子TNF-α產生，對神經遞質、腎組織NE和E調控等）起到顯著抑制胃潰瘍的作用[7]。還有研究證明，左金丸能保護大鼠胃黏膜，其機制可能是通過增加血清中PGE2含量、大鼠胃液PH值，從而對胃黏膜攻擊因素有降低作用，并且能提高胃黏膜的防御功能[8]。臨床運用左金丸聯合四逆散對肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎（UC）患者療效顯著，其機制主要是調節UC患者促炎因子與抗炎因子之間的水平，恢復兩者之間的平衡狀態，具體是通過抑制 iNOS、NO、TNF-α、IL-1β、IL-6促炎因子的分泌，同時促進抗炎因子IL-4、IL-10的分泌[9]。近年研究發現NF-κB信號通路與UC的治療機制密切相關[10]。左金丸能阻斷 NF-κB 信號通路，并能抑制UC模型小鼠結腸中各細胞因子的表達，因此僅用左金丸治療UC也具有可能性[11]。有研究表明，吳茱萸及左金丸能改善胃黏膜的萎縮從而有治療萎縮性胃炎的功效，其中一個治療機制可能是對熱休克蛋白70基因的表達有誘導作用[12]。有實驗表明，六君子湯合左金丸作用于急性放射性十二指腸炎小鼠模型顯示出的療效優于臨床常規治療，六君子湯合左金丸不僅能抑制急性損傷、促進局部損傷腸組織的修復外，在抗輻射腸道纖維化等方面還具有潛在的能力，其機制主要是控制炎性因子釋放[13]。有研究表明左金丸對反流性食管炎肝火犯胃型泛酸、胸骨后燒灼感等典型臨床表現有明顯的療效，其高效性可能是對胃腸道自主神經功能有調節作用[14]。

2.2 腫 瘤

左金丸可通過多途徑、多靶點對腫瘤細胞有抑制增殖、誘導凋亡、抑制侵襲轉移或逆轉MDR等作用來實現抗腫瘤。目前左金丸抗腫瘤的研究方向主要集中在消化系統疾病如腸癌、胃癌、肝癌等。研究表明，左金丸中的生物堿對人體消化道腫瘤細胞有細胞毒活性，通過硅膠等柱色譜方法從左金丸中分離出的化合物可抑制NCI-N87和Caco-2細胞的增殖活性，該化合物是左金丸在消化系統疾病中發揮抗腫瘤作用的主要有效成分。隨著近幾年左金丸臨床應用廣泛擴展的基礎上，左金丸的抗腫瘤研究方向已有逐步跨出消化系統疾病的趨勢，出現了乳腺癌等方面的研究[15-16]。

腸癌。MAPK信號傳導通路與腫瘤發生發展至關重要，對兩者關系的研究有極大可能對惡性腫瘤等的治療提供新的途徑。MAPK信號傳導通路并行存在5條，其中對腸上皮細胞的分化有重要作用的是ERK/MAPK通路的活化，該通路也是調節細胞增殖最主要的途徑。一項研究發現加味左金丸（左金丸加青黛）能抑制大腸移植瘤的生長，能顯著地干預癌癥的發生，在癌癥發展的進程中也能有效地延緩癌癥惡化的程度，在離體實驗中顯示，加味左金丸的有效成分黃連小檗堿和吳茱萸堿均對大腸癌HT29細胞的生長及其細胞端粒酶催化亞基（hTERT）的表達有抑制作用，甚至誘導其凋亡，其機制在于降低ERK/MAPK通路的活性、抑制ERK/MAPK mRNA的表達[17]。異常表達的DNA甲基轉移酶（DNMTs）與microRNA對癌變的過程發揮著重要的影響，在大腸早期癌變過程中左金丸對二者有明顯的調控作用，這種調控作用的機制主要表現在鹽酸小檗堿、吳茱萸堿對microRNA表達的復雜干預，對此復雜的干預過程仍不清晰，需進一步的研究[18]。SDH、ATP酶活性不僅與細胞能量代謝密切相關還與中醫寒熱證存在一定關聯性；通過建立大腸癌寒、熱證模型大鼠發現，模型大鼠腫瘤啟動時炎癥引起的發熱可能導致SDH和ATP酶活性出現某一階段的升高，然而這一階段升高的SDH和ATP酶活性會被左金丸或反左金丸（黃連與吳茱萸用量比例為1∶6，與左金丸相反）抑制，這可能是方劑組成中具有抗炎作用的黃連引起的；以上兩個方劑對SDH和ATP酶活性產生的抑制作用對大腸癌的影響以及對大腸癌療效，有待進一步的研究來揭示[19]。有研究表明左金丸能使腫瘤組織中多藥耐藥的基因ABCB1mRNA和P-糖蛋白的表達量下調，從而使耐藥細胞外排化療藥物的能力降低，使用左金丸可使L-OHP在細胞內的濃度升高，而L-OHP濃度的增高又可促使耐藥細胞大量凋亡，故而左金丸可以逆轉具有多藥耐藥性的HTC-116/L-OHP細胞株[20]。類似的研究發現用PI3K/AKT信號活化劑（IGF-1）處理HCT116/L-OHP 細胞后，減弱了左金丸使P-gp、p-IκB、p-AKT、NF-κB/ p65表達水平下調的作用，表明左金丸有抑制 PI3K/AKT/ NF-κB通路的作用，因此使P-gp介導的HCT116/ L-OHP的耐藥性降低、敏感性升高[21]。

胃癌。研究發現左金丸可引起DDP耐藥的人胃癌細胞SGC7901/DDP和 BGC823/DDP產生凋亡，主要通過誘導p-cofilin-1去磷酸化，促使cofilin-1（絲切蛋白-1）轉移至線粒體內，誘導聚合形肌動蛋白轉化為球狀肌動蛋白，發生鈣超載，引起線粒體的損傷，從而觸發線粒體途徑的凋亡通路[22]。也有研究顯示，左金丸可通過 Wnt /β-catenin信號通路抑制MMP-7表達，這可能是左金丸防治幽門螺旋桿菌誘發胃癌細胞轉移的機制之一[23]。

肝癌。在腫瘤發生發展過程中miRNA可能有關鍵作用，左金丸中所包含的兩種成分黃連素與吳茱萸堿，通過提取黃連素與吳茱萸堿合用對肝癌細胞BEL-7402的增殖水平有抑制作用，合用后產生的差異miRNA （DEmiRNA） 主要參與癌癥增殖相關通路的調控，如MAPK信號通路、內吞通路及胰島素信號通路等；兩者合用的影響范圍涵蓋了通路上游細胞膜上的3類膜受體的特異性靶基因，并且涉及到了下游信號通路的轉導。兩藥相比而言，黃連素對miRNA的調控所產生的影響更廣泛，所以在兩藥合用抑制肝細胞癌中起主要功效的可能是黃連素[24]。有研究通過微陣列分析發現，左金丸抑制肝癌細胞增殖作用的關鍵分子可能是c-myc[25]。

乳腺癌。在經絡學說中足厥陰肝經其中一條循行路線是“足厥陰肝經上行至胸膈，布散于胸脅，繞行于乳頭”，根據這條循行路線古代醫家提出了人體乳房屬于肝的理論。現代醫生受此理論的指導，意識到在治療乳腺疾病時疏肝的重要性。其中具有疏肝功效的左金丸在乳腺癌的治療中具有明顯的療效。研究發現，左金丸含藥血清能抑制MCF-7人乳腺癌細胞的增殖，其含藥血清具有明顯下調Cyclin D1、Cyciln E表達以及同時上調p21、p27、p53、Bax表達的作用，其中Cyclin D1、Cyciln E、p21、p27是調節G1/S細胞周期關卡的大部分關鍵蛋白，而p53和Bax因子在誘導凋亡中發揮著重要作用，其抑制乳腺癌細胞的增殖作用與阻滯細胞周期進程和誘導細胞凋亡有關。提示左金丸對MCF-7人乳腺癌細胞增殖的抑制作用可能是通過阻滯G1/S細胞周期進程和誘導細胞凋亡來實現的[26]。

3 配 伍

從左金丸在古方中的配伍應用可知，左金丸的功效與其組成中兩種藥物的配伍比例密切相關。而通過檢測技術研究后，進一步論證和揭示出黃連和吳茱萸的配伍率不同，功用和適應癥亦不同，然而，無論對配伍比例作出何種改變，黃連與吳茱萸相組合的療效都強于單味用藥，并且療效增加，導致不同的效果。實驗表明左金丸中黃連、吳茱萸按原方比例配伍對抗幽門螺旋桿菌的療效顯著優于其他比例，并且黃連所占比例量降低會導致抗菌療效減弱，以此可推斷左金丸抗幽門螺旋桿菌的療效主要取決于黃連的成分[27]。左金丸和戊己丸對胃腸運動亢進有抑制作用，并且不會影響生理狀態小鼠小腸的正常運動，不過在同等劑量下，左金丸對胃腸運動亢進的抑制作用更加突出[28]。

4 小 結

目前左金丸多按原方配伍比例進行研究，所研究的適應癥集中于消化系統疾病，然而左金丸臨床治療范圍日趨廣泛，研究者可以從臨床配伍應用與所治疾病的范圍、調整用量比例與療效關系、作用于某一類疾病的組方用藥規律等方面進行探討，對左金丸研究范圍進行擴展，進一步挖掘左金丸的科學依據，從而為古方新用提供依據，為新藥開發提供借鑒。