中長時程動態心電監測應用于心律失常的新進展

胡 凱 陳穎敏

12導聯心電圖是臨床中最簡便、最常用的心電檢測方法，在10 s內提供多個導聯的心率、節律、傳導和復極化等信息，還可以發現心肌缺血、心肌梗死、左心室肥大和遺傳性心律不齊等病理生理狀態。由于受到檢測時間的限制，常規心電圖難以發現非持續性心律失常。從20世紀80年代起，24 h動態心電圖(24 h Holter)監測成為臨床上常用的心律失常動態診斷技術，其可了解24 h內患者心電變化的情況，但由于其監測時間僅為24 h，非頻發的心律失常患者在24 h Holter監測的情況下仍然容易被漏診和誤診。由于電極貼片、導線，以及設備連接的約束，患者在日常工作和活動中攜帶24 h Holter裝置的依從性通常較差,且快速運動、游泳、沐浴、上肢稍大幅度擺動時均會對監測結果產生影響。綜上，用于監測數周或數天心律失常的中長時程動態心電監測設備顯得尤為重要。

1 常見可穿戴式心電移動設備

近年來創新工程和制造業的進步加快了小型化醫療器械的發展，可穿戴式心電移動設備(例如Zio○RPatch，NUVANT○R或SEEQ○RMCT)迅速崛起。與傳統24 h Holters設備相比，它們具有以下特點：①記錄時間長，中長程的記錄周期(幾周、幾個月或幾年)；②部分可多導聯顯示，能準確捕獲心律失常改變和ST段動態變化；③無導線和外部連接設備；④小尺寸便于穿戴；⑤無線傳輸能力強，能即時報告心臟事件；⑥防水性能好。下面簡單介紹幾種設備的功能和優缺點。

1.1 單導聯記錄儀Zio○RPatchZio○RPatch是一次性無創防水監測貼片，每次監測時間能長達14 d，適用于所有類型有癥狀或無癥狀的心律失常患者，如心悸、眩暈、頭暈、暈厥、呼吸困難、焦慮和疲勞等。 Zio○RPatch不受導線的干擾，在日常情況下佩戴可自由運動、淋浴和睡眠，提高了患者的佩戴依從性，貼片中更有人性化按鈕設計，如果患者出現不適癥狀可以通過按鈕來標記癥狀發作的時間。在整個心電監測結束后患者將Zio○RPatch交還醫師，醫師通過數據傳送到數據中心進行加工分析。由于無創、使用方便、患者依從性好，最重要的是監測時間最為適中,Zio○RPatch已成為目前臨床上使用最多、循證醫學證據最多的一項設備。其缺點在于該設備為一次性使用,成本較高；數據僅記錄在設備中，需監測結束上傳數據后才能了解心電變化情況，對于心律失常診斷具有一定的延后性。

1.2 單導聯傳輸記錄儀NUVANT○R移動式心臟遙測儀(NUVANT○RMCT) NUVANT○RMCT由Mobile Cardiac Telemetry生產，其體積、使用方法與Zio○RPatch基本相似，是高精度單導聯移動心電遙測記錄儀,可監測時間為7.5 d，特別側重于運動時心律失常的監測。與Zio○RPatch不同的是，NUVANT○RMCT可以通過無線信號傳輸將心電數據發送至數據中心，醫師和患者均可以通過移動終端實時了解即刻心電圖變化，同時可以遠程管理來自全球各地的患者。目前NUVANT○RMCT使用相對較少。

1.3 植入式心電記錄器(implantable loop record，ILR) ILR又稱植入式心臟監測儀(insertabile cardiac monitor，ICM)，其心電記錄器的外觀和體積都酷似一塊口香糖，埋入人體左胸皮下長期監測心電信號，監測時間可達36個月。ILR是目前國際上用于診斷不明原因暈厥最理想、應用最廣泛的手段之一，2009年起歐洲心臟病學會(ECS)將對不明原因暈厥患者植入ILR提升到Ⅰ類推薦[1]。其突出優點包括以下3點：①監測時間超長；②其監測的結果是自然發生的心律失常事件，價值高于電生理檢查由觸發引起的心律失常事件；③對于需要長時程心電監控而尚未具備埋藏式心律轉復除顫器(ICD)與起搏器安裝指征的患者而言，ILR可能是一種相對經濟的選擇。其缺點為侵入性檢查。

2 中長程監測設備的臨床研究

2.1 設備的安全性和有效性 Tsang等[2]的一項大樣本、多中心研究入選了14 000例使用MCT和163 000例使用24 h Holter監測的心律失常患者，比較患者的心律失常診斷率和監測后使用抗心律失常藥物治療率。結果顯示，使用MCT監測的患者無不良反應，且心律失常診斷率顯著高于使用24 h Holter監測的患者(61%比24%，P<0.001)，監測后使用抗心律失常藥物治療率亦顯著高于24 h Holter監測的患者(61%比43%，P<0.001)。由此可見，MCT相對24 h Holter監護儀具有更高、更有意義的檢出率。Schreiber等[3]報道了一項多中心、隨機入組的174例有心律失常相關癥狀[心悸、暈厥和(或)眩暈]或高度懷疑有心律失常的患者，使用Zio○RPatch監測14 d后發現其心律失常的總診斷率高達63.2%，其中83例患者(47.7%)被監測到存在1次以上的心律失常事件發作，17例患者(9.8%)的監測結果與臨床癥狀相匹配，佩戴中無并發癥和不良反應發生，證明Zio○RPatch心臟監測裝置對心律失常診斷率高且安全性好。Barrett等[4]對146例心律失常患者同時進行24 h Holter和14 d Zio○RPatch監測，結果顯示，Zio○RPatch和24 h Holter分別檢測到96例和61例心律失常事件(P<0.001)，提示Zio○RPatch比傳統24 h Holter能更有效地監測心律失常事件。Turakhia等[5]研究了26 751例佩戴Zio○RPatch的患者，結果顯示，佩戴48 h與佩戴整個周期[平均時間為(7.6±3.6) d]相比，心律失常監測陽性率從43.9%升至62.2%，其中有29.9%的患者出現首次心律失常的時間和51.1%的患者出現與癥狀匹配的心律失常發作時間均是在佩戴48 h以后。上述研究結果提示，以MCT和Zio○RPatch為代表的中程心電監測的心律失常診斷率和治療率均高于常規24 h Holter，且安全性高。

也有學者質疑Zio○RPatch的心律失常診斷率，Cheung等[6]發現在最初24 h內，24 h Holter監測儀的診斷率反而比Zio○RPatch高(61%比52%，P=0.013)，起初以為其陽性結果是由于24 h Holter多通道監測優于Zio○RPatch的單通道監測導致的漏診，但在檢查原始數據后發現24 h Holter監測存在過度感知的現象。

2.2 在心房顫動(簡稱房顫)和腦卒中中的應用 房性心律失常人群患病率的估計是目前研究者主要的研究方向，房顫是房性心律失常中危害性最高的一種。流行病學調查發現，房顫患病率為0.5%～1.0%，且隨年齡增大而升高[7]。既往研究報道，心電圖對新發房顫篩查檢出率為2%～5%[8]，24 h Holter監測為2%～6%[9]，但后來發現檢出率被嚴重低估[10]。房顫檢出率的低下與患者監測時間和自覺癥狀有關。Eisenberg等[11]研究發現，524例使用Zio○RPatch的患者中91例被診斷出房顫，其中在隨訪7 d左右才出現癥狀者占46%。除提高房顫檢出率外，Zio○RPatch還可以對于房顫消融術后的復發率進行評估。Dagres等[12]對215例導管消融術后6個月的患者連續7 d行動態心電監測并記錄每天房顫累計復發率，在7 d的研究周期中共有30%的患者房顫復發，前4 d檢出房顫復發的患者占總復發患者的比例分別為59%、67%、80%、91%。從上述兩項研究可以發現，單次不到4 d的心電監測時間對于房顫病情的評估絕對是不夠的，至少1周的檢測時間才能更好地提高房顫檢出率。Zio○RPatch還可以根據監測結果調整治療方案。Rosenberg等[13]報道了75例陣發性房顫患者佩戴Zio○RPatch的情況，平均監測時間為(10.8±2.8) d,Zio○RPatch和Holter的監測結果在最初的24 h內有很好的一致性，在治療方面無差別，但在監測24 h后有28.4%的患者根據Zio○RPatch的監測結果調整臨床治療決策，包括藥物治療和是否行起搏器治療。可見，Zio○RPatch可以提高房顫患者的檢出率，評價消融術后的效果，調整患者的治療決策。

腦卒中已經成為危害我國中老年人生命和健康的重要疾病，15%～40%的腦卒中患者由房顫導致[14]，且房顫相關性腦卒中常以反復發生、大血管被阻塞為發病特點，可導致梗死面積大、致殘率高、功能恢復差。急性腦卒中有一特殊類型稱為隱源性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)，占整個腦卒中人群的25%～30%。既往因其不能明確病因故被稱為隱源性，但后來發現其也由陣發性房顫(paroxysmalatrial fibrillation，PAF)引起[15-16]，所以無論是持續性房顫或PAF均可導致后果嚴重的腦卒中。提高腦卒中患者心律失常診斷率可預防患者再次發生腦血管意外，中長程心電監測設備已被證實可明顯提高心律失常的診斷率。Tung等[17]對1 171例腦卒中或短暫腦缺血發作患者進行14 d的Zio○RPatch監測，中位佩戴時間為13.0 d，結果顯示房顫總診斷率為5%(PAF 4.4%， 慢性房顫0.6%),其中14.3%的房顫是在48 h后被監測到，所以對腦卒中患者，心電監測時間>48 h是必要的。 Gladstone等[15]發現，使用1個月長期心電監測設備(干預組)的房顫診斷率是傳統24 h Holter(對照組)的5倍(16.1%比3.2%，P<0.001)，3個月后干預組口服抗凝藥的患者比例顯著高于對照組(18.6%比11.1%，P<0.001)。Sanna等[16]的隨機對照研究入組441例CS患者，分為植入ILR的ILR組與使用常規心電監測設備的對照組，比較兩者的房顫診斷率，入組患者均為年齡40歲以上且既往行24 h Holter監測中未發現房顫。研究結果顯示,6個月時ILR組房顫診斷率為8.9%，而對照組為1.4%(P<0.001)；12個月時ILR組房顫診斷率為12.4%，而對照組僅為2%(P<0.001)；36個月時ILR組PAF診斷率高達30%，而對照組僅為3%。研究者最終認為，CS患者中ILR的房顫診斷率顯著高于常規心電鑒測方法，且房顫診斷率隨監測時間延長而升高。綜上可見，不頻繁發作的PAF不易被常規心電監測設備監測到，使用短程心電監測設備易致漏診，中長程心電監測設備可以明顯提高房顫診斷率，并可因此調整患者的治療策略。

2.3 在暈厥中的應用 暈厥常呈間歇性、無規律性發作，發作后有些可完全恢復暫不留后遺癥,并且患者就診時常常并無暈厥的發作而致漏診和誤診。在ILR出現以前，暈厥的病因診斷主要是通過常規心電圖、24 h Holter和直立傾斜試驗確診，但3種方法的暈厥診斷率均低下，常規心電圖為39%，直立傾斜試驗對血管神經性暈厥的診斷率只有35%[18]，而ILR對不明原因的暈厥診斷率>50%[19]。Krahn等[20]的研究隨機入組了60例患者，中位年齡為66歲，入選標準為反復發作的不明原因的暈厥，將患者分為ILR組(安裝ILR)和對照組(接受包括2～4周外部心電記錄器監測、直立傾斜試驗和電生理檢查在內的常規檢查)。隨訪1年發現,ILR組心律失常診斷率顯著高于對照組(52%比20%，P=0.001 2)，且ILR對于緩慢性心律失常引起的暈厥診斷率較高。Edvardsson等[21]報道了一項多中心的前瞻性研究，入選215例不明原因的暈厥患者，安裝ILR后對患者進行了平均(10±6)個月的隨訪，隨訪周期中有218次暈厥事件發生，其中有170次(78%)被ILR所監測到，有128次(75%)被證實為心源性暈厥。由此可見，ILR對不明原因暈厥的診斷率遠高于常規檢查方法，不明原因暈厥中心源性暈厥占比并不小，所以ESC從2009年起將不明原因暈厥植入ILR作為Ⅰ類指南推薦。

2.4 心肌梗死后的危險分層 急性心肌梗死后心律失常與危險分層(cardiac arrhythmias and risk stratification after acute myocardial infarction，CARISMA)試驗[22]入選了1 393例心肌梗死后1～2周的患者，左心室射血分數<0.4，植入ILR后進行平均1.9年的隨訪觀察，發現46%的患者存在高危心律失常，但86%的患者并沒有任何臨床癥狀;26例尸檢患者中有16例為心源性猝死，其中8例為室性心律失常(室性心動過速/心室顫動)，8例患者為其他心律失常(高度房室傳導阻滯、竇性心動過緩和竇性停搏等)。所以，心肌梗死后持續心電監測的重要性不容低估，ILR對心肌梗死后的危險分層具有臨床價值體現。

2.5 在兒科患者中的應用 兒童心律失常成為目前學術熱點之一，但對兒童心律失常的中長程研究并不多。Bolourchi等[23]納入3 209例中位年齡為12.5歲的兒童(年齡1個月～17歲),發現使用Zio○RPatch后心律失常診斷率明顯升高,且44%～50%的心律失常是在監測48 h以后被發現的,首次診斷心律失常和首次癥狀性觸發性心律失常的平均天數分別為(2.7±3.0)和(3.3±3.3) d。提示，兒童與成人相似，心律失常并不少見，短程心電監測易致漏診，并且兒童有其特殊性，所以監測設備的安全性、有效性,尤其是依從性對兒童心律失常的診治起到關鍵作用。

綜上所述，短程心電監測設備已不能滿足目前臨床需求，以Zio○RPatch為代表的中程心電監測設備因其安全性和有效性在臨床中已被廣泛應用，無論在成人或兒童中均能大幅提高心律失常診斷率，尤其是在成人的房顫診斷率和對房顫術后復發率的預測、臨床治療管理均有良好的指導作用。以ILR為代表的長程監測設備證實了對不明原因暈厥的診斷率遠高于其他臨床監測方法；發現心肌梗死后心功能不全患者惡性心律失常診斷比例很高，其臨床價值不容忽視。