淺談腫瘤的免疫療法

□文/羅光榮 主任醫(yī)師 湖北省荊州市第二人民醫(yī)院

免疫與免疫細胞

免疫是人體的一種生理功能，人體依靠這種功能識別“自己”和“非己”成分，從而破壞和排斥進入人體的抗原物質(zhì)，或人體本身所產(chǎn)生的損傷細胞和腫瘤細胞，等，以維持人體的健康。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體有三道免疫防線。第一道防線由皮膚和黏膜構(gòu)成，它們不僅能夠阻擋病原體侵入人體，而且其分泌物（如乳酸、脂肪酸、胃酸和酶等）還有殺菌的作用。第二道防線是體液中的殺菌物質(zhì)和吞噬細胞。這兩道防線是人類在進化過程中逐漸建立起來的天然防御功能，并不針對某一種特定的病原體，因此叫做非特異性免疫（又稱先天性免疫）。

第三道防線是特異性免疫。主要由免疫器官（胸腺、淋巴結(jié)和脾臟等）和免疫細胞（淋巴細胞）組成，其中淋巴B細胞負責(zé)體液免疫；淋巴T細胞負責(zé)細胞免疫。其中第三道防線是人體在出生以后逐漸建立起來的后天防御功能，通過抗原-抗體反應(yīng)而產(chǎn)生抗病能力，只針對某一特定的病原體或異物起作用，因而叫做特異性免疫（又稱后天性免疫）。

免疫細胞俗稱白細胞，是指參與免疫應(yīng)答或與免疫應(yīng)答相關(guān)的細胞。按來源分為兩大類，即淋巴干細胞和髓系祖細胞。其中淋巴干細胞包括T細胞、B細胞、自然殺傷細胞；髓系免疫細胞可以分化為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、樹突狀細胞、單核（巨噬細胞）、肥大細胞等。從其免疫機制看，部分免疫細胞可以直接發(fā)揮免疫作用，如自然殺傷細胞、部分T細胞（腫瘤侵潤淋巴細胞、外周血T淋巴細胞）等，它們能夠直接殺傷腫瘤細胞；而部分細胞需要依靠其他抗原呈遞細胞才能識別殺滅腫瘤細胞，如普通T細胞。

腫瘤免疫療法分類

1.免疫檢查點抑制劑

在正常情況下，免疫細胞會發(fā)現(xiàn)并殺滅腫瘤細胞。但當(dāng)免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題時，癌癥細胞就可能逃脫免疫系統(tǒng)的殺傷。免疫檢查點就是在“消滅”這一步出了問題。免疫細胞明明識別了癌細胞，但卻不去殺傷腫瘤細胞。

科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，只要抑制免疫檢查點起作用，就可以松開攔截，從而激發(fā)免疫系統(tǒng)恢復(fù)原有的抗癌能力。通俗的說，就是讓已經(jīng)識別癌細胞的免疫細胞重獲戰(zhàn)斗力。目前已經(jīng)上市的有PD-1（PD-L1）抑制劑和CTLA-4抑制劑。

1.1 PD-1（PD-L1）抑制劑：是目前研究最多、臨床發(fā)展最快的一種免疫療法。 PD-1（PD-L1）又名程序性死亡受體-1，PD-1表達于活化的T細胞、B細胞及髓系細胞表面，其配體PD-L1（又名細胞程序式死亡配體-1）存在于腫瘤細胞表面，當(dāng)T細胞遇到腫瘤細胞后，PD-1與PD-L1能很快結(jié)合，結(jié)合后的T細胞殺傷腫瘤細胞功能受到抑制，把腫瘤細胞當(dāng)成“朋友”來看待而不對其進行攻擊。

2018年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者，日本免疫學(xué)家本庶佑發(fā)現(xiàn)了PD-1，并揭示阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合是一種非常有前景的抗癌策略，研制了抗癌新藥“PD-1抑制劑”。“PD-1”抑制劑進入身體以后，可以與PD-1或PD-L1很快結(jié)合，讓抑制的T細胞激活，恢復(fù)其殺滅癌細胞的功能。目前全球獲批上市的PD-1抑制劑有抗PD-1單抗和抗PD-L1單抗兩類，四種。分別是百時美施貴寶公司研發(fā)的納武單抗(nivolumab)（商品名Opdivo，俗稱O藥），默沙東公司研發(fā)的派姆單抗(pembrolizumab)（商品名 Keytruda，俗稱 K藥），瑞士羅氏公司研發(fā)的阿特珠單抗（atezolizumab）（商品名 Tecentriq，俗稱 T藥）和輝瑞公司研發(fā)的阿維單抗（avelumab（商品名Bavencio，俗稱B藥）。前兩種抑制PD-1，后兩種抑制PD-L1。我國藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)百時美施貴寶公司研發(fā)的納武單抗(nivolumab)進口注冊，并加快其他藥物的驗證審批。

1.2 CTLA-4抑制劑：CTLA-4又名細胞毒性T淋巴細胞抗原4，位于幼稚T淋巴細胞的表面，它一旦發(fā)揮功能，就阻礙了幼稚T淋巴細胞活化為成熟T淋巴細胞。換句話說，在CTLA-4存在的條件下，我們身體里產(chǎn)生的能夠殺傷腫瘤的成熟T淋巴細胞的數(shù)量會大大下降，使我們沒有足夠的“兵力”應(yīng)對腫瘤細胞的侵襲。CTLA-4抑制劑一旦與CTLA-4相結(jié)合，幼稚的T淋巴細胞就會大量轉(zhuǎn)化為可以殺滅腫瘤的成熟T淋巴細胞，于是，殺滅腫瘤細胞的“兵力”會大大加強。

2018年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者，美國免疫學(xué)家詹姆斯·艾利森，首次發(fā)現(xiàn)了CTLA-4蛋白對于免疫系統(tǒng)具有強烈抑制作用。在此研究理論上，第一款癌癥免疫藥物-治療黑色素瘤的伊匹單抗上市。

在針對CTLA-4與PD-1兩種治療策略中，針對PD-1的免疫療法被證明療效更好，而且在肺癌、霍奇金淋巴瘤和黑色素瘤等癌癥的治療中都取得了積極成果。

2.治療性抗體

治療性抗體是實驗室合成設(shè)計的能夠摧毀腫瘤細胞的抗體，試圖通過不同途徑來殺傷腫瘤細胞。目前多個治療性抗體已經(jīng)獲批用于腫瘤臨床治療。1997年第一個抗CD20的嵌合抗體——利妥昔單抗（美羅華）被美國FDA批準(zhǔn)上市，用于治療非霍奇金淋巴瘤。1998年第一個人源化抗HER2單抗——曲妥珠單抗（赫賽汀）上市，用于治療乳腺癌。2006年第一個抗表皮生長因子的人源抗體——帕尼莫單抗被批準(zhǔn)治療結(jié)直腸癌；2011年與2013年FDA批準(zhǔn)了新一代抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）藥物，其中Adcetris治療淋巴瘤，Kadcyla治療HER2陽性乳腺癌。

3.癌癥疫苗

癌癥疫苗是指將腫瘤抗原以多種形式，如腫瘤細胞、腫瘤相關(guān)蛋白或多肽、表達腫瘤抗原的基因等，導(dǎo)入患者體內(nèi)，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，從而達到控制或清除腫瘤的目的的治療方法。

癌癥疫苗可分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗。首個推廣應(yīng)用于人群的腫瘤預(yù)防性疫苗是宮頸癌疫苗，能夠有效預(yù)防某些致癌型人乳頭瘤的病毒（HPV）相關(guān)的宮頸疾病。目前，市面上的宮頸癌疫苗有默克公司生產(chǎn)的四價疫苗，針對高危型HPV16、18與低危型HPV-6、11；葛蘭素史克生產(chǎn)的二價疫苗，僅針對高危型HPV-16、18；以及九價疫苗，針對高危型 HPV-16、18、31、33、45、52、58，與低危型 HPV-6、11。首個腫瘤治療性疫苗——Sipuleucel-T疫苗（Provenge）于2010年4月29日被美國FDA批準(zhǔn)用于治療前列腺癌。

4.細胞治療

在沒有外界干預(yù)的情況下，人體內(nèi)可以識別腫瘤細胞的T細胞數(shù)目非常少，占比不足十萬分之一。細胞治療又稱為細胞過繼免疫治療（ACT），是試圖通過外界修飾，讓普通T細胞成為能夠識別腫瘤細胞的T細胞，從而引發(fā)對腫瘤細胞的免疫作用。

過繼性細胞免疫治療根據(jù)其發(fā)展歷程，依次為自體淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)、自體腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)、自然殺傷細胞(NK)、細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞（CIK)、細胞毒性T細胞（CTL)，以及經(jīng)基因修飾改造的T細胞(CAR-T、TCR-T)。

4.1 腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）：是從腫瘤部位分離出的淋巴細胞，在體外經(jīng)白細胞介素2（IL-2）等細胞因子擴增后產(chǎn)生，具有一定的腫瘤特異性。盡管TIL治療黑色素瘤表現(xiàn)出了強大的細胞增殖能力和殺傷作用，但在其他腫瘤中并未出現(xiàn)類似療效。

4.2 NK細胞：免疫治療相關(guān)抗體已經(jīng)用于黑色素瘤、肺癌和腎癌的治療。NK細胞屬于先天免疫系統(tǒng)，與T細胞不同，在發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)前，不需要腫瘤特異性識別或者克隆擴增，NK細胞抗腫瘤效益，受細胞表面上大量受體的控制。

4.3 CIK細胞：是外周血單個核細胞經(jīng)抗CD3單克隆抗體，以及IL-2、y干擾素等細胞因子體外誘導(dǎo)分化，獲得的NK樣T細胞，具有T淋巴細胞抗腫瘤活性。

4.4 CTL細胞：是機體特異性抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細胞。

4.5 CAR-T細胞：CAR-T的全稱是“嵌合抗原受體T細胞療法”。其本質(zhì)就是從患者自身血液收集T細胞，在體外進行基因改造，通過轉(zhuǎn)基因的方式，給T細胞轉(zhuǎn)入一個人工設(shè)計的基因。這個人工設(shè)計的基因就像一個“抗癌導(dǎo)航儀”，可以指引T細胞精準(zhǔn)地找到并識別出癌細胞，從而啟動T細胞對癌細胞的殺傷程序。經(jīng)過設(shè)計的CAR-T細胞可在實驗室培養(yǎng)生長，達到數(shù)十億之多時注入到患者體內(nèi)，并在患者體內(nèi)增殖。 CAR-T細胞治療已在臨床試驗中顯示出良好的靶向性、殺傷性和持久性。2017年的8月30日美國FDA批準(zhǔn)諾華CAR-T療法Kymriah （tisagenlecleu cel，CTL-019）上市，用于治療兒童和年輕成人（2～25歲）的急性淋巴細胞白血病。

4.6 TCR-T細胞：TCR-T和CAR-T的原理非常類似，只不過TCR-T技術(shù)給T細胞轉(zhuǎn)基因技術(shù)轉(zhuǎn)入的基因是來自于自然界存在的天然基因。此外，TCR-T技術(shù)對接受治療的患者，需要事先進行“配型”（一種類似于骨髓移植之前需要進行的匹配工作，如果匹配不上，是無法使用的）；而 CAR-T只要靶點合適，無需配型。目前，以NY-ESO-1為靶點的TCR-T技術(shù)已應(yīng)用于惡性黑色素瘤和滑膜肉瘤；以MAGE-A3為靶點的TCR-T技術(shù)應(yīng)用于晚期實體瘤患者。TCR-T技術(shù)相對復(fù)雜，目前國內(nèi)尚未有業(yè)內(nèi)公認(rèn)的知名機構(gòu)或商業(yè)公司開展。

CAR-T與TCR-T細胞治療，是當(dāng)前過繼性細胞治療中兩大最新技術(shù)。這兩種技術(shù)的一個共同點在于通過基因改造的手段，提高T細胞受體對特異性癌癥細胞抗原的識別能力和進攻能力。因此統(tǒng)稱為“T細胞受體重新定向”技術(shù)。

5.小分子抑制劑

腫瘤微環(huán)境中有許多免疫抑制分子存在，通過調(diào)節(jié)這些抑制分子的功能，進而改善腫瘤免疫微環(huán)境的免疫治療策略也受到了重視。吲哚胺-(2，3)-雙加氧酶 （Indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）抑制劑就是其中之一。在腫瘤中表達的IDO介導(dǎo)了腫瘤的免疫逃逸。研究發(fā)現(xiàn)，抗原提呈細胞如巨噬細胞、樹突狀細胞上的IDO等，均可通過抑制T細胞增殖來誘導(dǎo)T細胞對腫瘤抗原的免疫耐受，削弱對腫瘤細胞的殺傷力。 因此，IDO抑制劑能調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境的色氨酸含量，避免腫瘤微環(huán)境中T細胞增殖受抑制，成為潛在的免疫治療靶點。多項I/II期臨床研究證實IDO抑制劑能夠提高PD-1/PD-L1抑制劑的療效。

6.免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑

免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑是最早用于腫瘤免疫治療的一種手段，通常被稱為主動非特異性免疫治療。免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑包括隨后發(fā)展的細胞因子治療（IL-2、干擾素）、合成的分子、免疫佐劑（卡介苗）及短肽（胸腺法新）。最近有學(xué)者應(yīng)用瘧疾來治療腫瘤，其實也是利用了瘧原蟲激活的炎癥反應(yīng)和非特異性免疫作用。然而，免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑單藥的有效率只有10%，主要用于部分實體瘤，包括轉(zhuǎn)移性腎癌、惡性黑色素瘤。將來，聯(lián)合非特異性和特異性免疫治療，或?qū)⒉煌拿庖呦到y(tǒng)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用是值得探索的方向。

總的認(rèn)識

腫瘤免疫治療實際上分為兩大類。一種把腫瘤的特征“告訴”免疫細胞，讓免疫細胞去定位并殺傷腫瘤細胞；另一種是解除腫瘤細胞對免疫的耐受（屏蔽）作用，讓免疫細胞重新認(rèn)識腫瘤細胞，去攻擊腫瘤細胞。

第一種情況因為要利用機體自身的免疫細胞，因此，目前多為免疫細胞治療；后一種主要是阻斷被屏蔽的免疫信號，因此多為小分子藥物和抗體藥物，如本文提到的PD-1/PD-L1一類，當(dāng)然還有其他類別，聯(lián)合應(yīng)用效果更好。

在第一種情況免疫細胞治療中，包括LAK（淋巴因子激活的殺傷細胞），DC（樹突狀細胞，專職抗原呈遞細胞）、CIK、DC-CIK、CAR-T、TCR-T、NK、CAR-NK、腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）等。但是經(jīng)過十?dāng)?shù)年的研究，眼下有出色作用的是CAR-T、TCR-T這兩種細胞療法。LAK、DC、CIK、DC-CIK基本證明無效或基本無效，而 NK、CAR-NK、TIL等技術(shù)還有待成熟，進一步完善。