老年高血壓治療原則與藥物選擇

□文/朱本浩 副主任醫(yī)師

老年高血壓以單純收縮期高血壓多見(jiàn)，具有脈壓差大、血壓波動(dòng)大、并發(fā)癥多和治療難度大等臨床特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，老年人降壓治療對(duì)心、腦、腎等靶器官能同樣受益，故無(wú)論其年齡如何，都主張予以治療。但在用藥方面應(yīng)根據(jù)以下原則選藥。

老年高血壓藥物治療原則

小劑量聯(lián)合治療老年人的藥物代謝和清除率低，血壓的日間波動(dòng)性大。而且老年高血壓患者多數(shù)收縮期血壓較高，采用常規(guī)藥物劑量降壓治療，有時(shí)要達(dá)到目標(biāo)血壓是很困難的。采用小劑量?jī)煞N或兩種以上藥物聯(lián)合治療，才可能收到滿意的療效。

慎用髓袢利尿劑老年人高血壓要慎用髓袢利尿劑，如速尿等，以避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，以小劑量噻嗪類利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓，能顯著減少各種心腦血管事件發(fā)生率，可使心衰的危險(xiǎn)性降低；對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。但在患者有痛風(fēng)時(shí)應(yīng)慎用或禁用。

避免選用可引起體位性低血壓的藥物老年人易發(fā)生體位性低血壓，故應(yīng)避免選用可引起體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑、呱乙啶和柳胺芐心啶等藥物。用藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)老年人的立位血壓，不能過(guò)低，以防發(fā)生體位性高血壓。另外，老年人夜間血壓偏低，因此老年人最好不在夜間服用此類降壓藥物，以免夜間血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致腦血栓形成；或夜間起夜時(shí)出現(xiàn)意外。

適宜長(zhǎng)效降壓藥加噻嗪類利尿劑老年人單純收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經(jīng)活性、高容量與高搏出量的特點(diǎn)，因此，在治療上長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑單獨(dú)或聯(lián)合使用效果較好，要優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑。

老年降血壓藥物的合理選擇

鈣拮抗劑 研究表明，老年高血壓患者長(zhǎng)期服用鈣拮抗劑治療，能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目前，鈣拮抗劑在國(guó)內(nèi)的用量排在第一位。但對(duì)老年高血壓患者應(yīng)該盡量減少使用短效鈣拮抗劑劑，宜選用長(zhǎng)效制劑的二氫吡啶類，如氨氯地平、非洛地平、拉西地平和硝苯地平緩釋或控釋片等地平類藥物。此類藥物最常見(jiàn)的副作用是引起頭痛、面部潮紅、踝關(guān)節(jié)水腫等。如果出現(xiàn)副作用，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減量、停藥或聯(lián)用其他藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物，如開(kāi)博通、依蘇、洛丁新等。因其作用平穩(wěn)，具有良好療效而被推薦為高血壓合并心衰、糖尿病及有高血壓或糖尿病引起的腎臟疾病的首選用藥。但腎衰竭患者禁用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑單藥降壓緩慢，對(duì)于一些中、重度高血壓往往需要聯(lián)用其他類降壓藥物。另外，其致咳的副作用也往往使患者忍痛停服，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減量或換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在抗高血壓方面，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的一個(gè)突出優(yōu)勢(shì)是它與其他很多抗高血壓藥物相比，其降壓的谷峰比值較高，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦／雙氫克尿噻復(fù)方片（安博諾片）降壓作用平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)率高，一天一片，未見(jiàn)有咳嗽的副作用，適合老年人高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用。

噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑如雙氫克尿噻，適應(yīng)于老年單純收縮期高血壓。小劑量噻嗪類利尿劑一般不出現(xiàn)或很少出現(xiàn)副作用。老年患者每日服用6.25～12.5毫克雙氫克尿噻，有助于預(yù)防利尿劑引起的低血鉀、低血鎂。

β受體阻滯劑經(jīng)大量病例臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管事件的發(fā)生率和病死率。遺憾的是，β受體阻滯劑可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制，以及對(duì)支氣管痙攣、胰島素敏感性下降有不利影響等副作用，限制了β受體阻滯劑在老年患者中的廣泛應(yīng)用。另外，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)避免驟然停藥，以防止血壓反跳，發(fā)生“停藥綜合征”。目前臨床應(yīng)用較多的藥物有倍他樂(lè)克、康可等。

總之，噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均對(duì)老年人高血壓的治療有較強(qiáng)的證據(jù)，因而宜作為首選一線用藥。而β受體阻滯劑的證據(jù)較弱，除合并冠心病或心力衰竭外，一般不用β受體阻滯劑作為老年人高血壓的一線單藥治療方案。