科學防治遠離三叉神經(jīng)痛

認識篇 揭開三叉神經(jīng)痛的神秘面紗

解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師 劉 策

兩年來，李大爺總覺得牙痛，他多次到醫(yī)院口腔科就診，甚至拔了幾顆牙，牙痛的毛病卻總不見好。近日，他到省城的大醫(yī)院就診，被診斷為三叉神經(jīng)痛。原來，他長期牙痛是三叉神經(jīng)痛惹的禍。臨床上，像李大爺這樣錯把三叉神經(jīng)痛當成牙痛的不在少數(shù)。

三叉神經(jīng)痛是發(fā)生在頭部三叉神經(jīng)的一種慢性疼痛。其特征是劇烈、間斷發(fā)作、突然的燒灼般或電擊樣面部疼痛，每次發(fā)作持續(xù)時間數(shù)秒至2分鐘不等，而后迅速緩解。這種劇烈的疼痛常讓人難以忍受，可給患者造成嚴重的生理和心理影響。

三叉神經(jīng)痛的病因

一般認為，三叉神經(jīng)痛多為三叉神經(jīng)出腦干部位受到血管壓迫所致，其壓迫可導致神經(jīng)的保護性外衣，即髓鞘受到磨損。三叉神經(jīng)痛有可能代表人體的一種老化過程，隨著年齡的增長，血管延長迂曲后貼近神經(jīng)，并導致神經(jīng)受到血管搏動的沖擊。三叉神經(jīng)痛也可發(fā)生于患有多發(fā)性硬化的患者身上，而多發(fā)性硬化的病因是全身多處髓鞘退化。髓鞘的退化，可造成三叉神經(jīng)向大腦傳導異常的信號，進而造成疼痛癥狀的出現(xiàn)。腫瘤壓迫、破壞髓鞘時也可能造成三叉神經(jīng)痛。在部分病例中，造成三叉神經(jīng)痛的病因不明。

三叉神經(jīng)痛的分類

三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復發(fā)作的、短暫的劇烈疼痛，無三叉神經(jīng)損害的體征，病因尚未完全明了。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指有明確病因，應用各種檢查能夠發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關的器質(zhì)性或功能性病變，常見原因有延髓空洞癥、腦干血管病變、炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化等。

三叉神經(jīng)痛的癥狀

三叉神經(jīng)痛的典型癥狀為突然發(fā)作的劇烈的觸電樣、刀割樣疼痛，疼痛的典型部位常為一側(cè)下頦或面頰。疼痛也可能雙側(cè)面頰均有，但不同時出現(xiàn)。發(fā)作時間可有數(shù)秒，疼痛反復，也可持續(xù)幾小時或一整天。這種頻繁的發(fā)作經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后可突然自行緩解，再次發(fā)作前的緩解期可表現(xiàn)為無任何疼痛、刺痛、麻木或持續(xù)的酸痛。

患者可因日常生活中的普通刺激，如談話、進食、咳嗽、洗臉、剃須、刷牙、打哈欠或吹涼風等觸發(fā)劇烈而突然的疼痛。疼痛可僅局限于面部的一小部分區(qū)域，也可擴散。夜間患者睡眠時疼痛很少發(fā)作。

如50%以上的疼痛表現(xiàn)為突然發(fā)作、間斷出現(xiàn)、刀割樣或觸電樣銳痛，可伴有燒灼感，則為三叉神經(jīng)痛Ⅰ型；如50%以上的疼痛表現(xiàn)為持續(xù)的酸痛或燒灼感，則為三叉神經(jīng)痛Ⅱ型。

三叉神經(jīng)痛的另一特征是反復發(fā)作停止一段時間后，再度出現(xiàn)，病情可逐步惡化，緩解期逐漸縮短。疼痛的逐漸加重對患者日常生活的影響日益加重，患者可能對自己的行動極為小心，不敢說話、洗臉、漱口，進食很少，擔心誘發(fā)疼痛。

三叉神經(jīng)痛的易患人群

三叉神經(jīng)痛高發(fā)于50歲以上的人群，但各個年齡段均可發(fā)病，女性多于男性。一些證據(jù)表明，三叉神經(jīng)痛呈一定的家族性，可能由于遺傳了相似的血管形態(tài)。

三叉神經(jīng)痛的診斷方法

目前尚沒有一種單獨的檢查方法能夠確診三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛的診斷主要依據(jù)患者對癥狀的描述、體格檢查以及全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。三叉神經(jīng)痛患者一般均需要進行磁共振檢查，以排除腫瘤、多發(fā)性硬化等因素所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。磁共振檢查有時能夠顯示血管和神經(jīng)的關系，而增強磁共振血管成像則能夠更清楚地顯示血管走行以及鄰近腦干部位神經(jīng)的受壓情況。明確疼痛的病因極為重要，病因不同，治療方法就不同。

鑒別診斷

除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛外，應注意將原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與以下幾種疾病相鑒別：

1.牙痛 一般牙痛的特點為持續(xù)性鈍痛或跳痛，局限在牙齦部，不放射到其他部位，無顏面部皮膚過敏區(qū)，疼痛不因外來的因素而加劇，但患者不敢咀嚼食物，應用X線檢查或CT檢查可明確牙痛。

2.三叉神經(jīng)炎 三叉神經(jīng)炎可因急性上頜竇炎、流感、額竇炎、下頜骨骨髓炎、糖尿病、酒精中毒及食物中毒等引起，多有感染史，病史短，疼痛為持續(xù)性，三叉神經(jīng)分支的局部被壓迫時可使疼痛加劇，檢查時有患側(cè)三叉神經(jīng)分區(qū)感覺減退或過敏，可伴有運動障礙。

3.中間神經(jīng)痛 中間神經(jīng)痛患者常表現(xiàn)為發(fā)作性燒灼痛，持續(xù)時間長則數(shù)小時，短則數(shù)分鐘。疼痛主要位于一側(cè)外耳道、耳郭及乳突等部位，嚴重者可向同側(cè)面部、舌外側(cè)、咽部以及枕部放射。局部常伴有帶狀皰疹，還可有周圍性面癱，味覺和聽覺的改變。

4.蝶腭神經(jīng)痛 疼痛為燒灼樣劇烈疼痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重或周期性反復發(fā)作，發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘到幾小時，常伴有患側(cè)鼻黏膜腫脹，出現(xiàn)鼻塞，鼻腔分泌物增加，可伴有耳鳴、耳聾、流眼淚、畏光及下頜皮膚灼熱感和刺痛，疼痛可先發(fā)生于牙齒、鼻根，而后擴展至牙齦、額、耳及乳突部，均為一側(cè)性，嚴重者向同側(cè)頸部、肩部及手部等處放射，眼眶部可有壓痛。

預后

如果是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，去除原發(fā)病因就可去根。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多會反復發(fā)作，就目前來說臨床上任何一種治療方法都是姑息性治療手段，包括射頻熱凝、微血管減壓、伽馬刀治療，其復發(fā)率在5%左右，治療后時間越長，復發(fā)率越高，因此，需要患者和家屬理解并配合。

治療篇 選對方法 治療三叉神經(jīng)痛

南京鼓樓醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師 陸麗娟

三叉神經(jīng)痛的治療方法較多，首選藥物治療，包括全身用藥和局部用藥。藥物治療初期效果明顯，但很難治愈三叉神經(jīng)痛，而且需要長期用藥，不良反應較大。三叉神經(jīng)痛的全身用藥首選抗癲癇藥卡馬西平，大部分患者單獨使用該藥疼痛控制效果明顯，僅有少量患者需加用或更換用藥。但卡馬西平需長期服用，停藥后病情反復，且不良反應較大，還可能與其他藥物發(fā)生相互作用。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，具有相同的治療效果，其耐受性好，不會引起肝毒性，用于不耐受卡馬西平的患者。此外，加巴噴丁作為新型抗癲癇藥，也能有效緩解三叉神經(jīng)痛。當藥物治療無效或者患者難以耐受其不良反應時，須行手術治療。

1.微血管減壓術 微血管減壓術可從病因角度治療三叉神經(jīng)痛。它通過隔離材料將受累血管推離三叉神經(jīng)根部，解除其對神經(jīng)根的壓迫，保持神經(jīng)完整性，符合功能神經(jīng)外科的要求。其長期治愈率較高，復發(fā)率低。但微血管減壓術仍存在一定的外科手術風險，術后可能出現(xiàn)一些相關的并發(fā)癥，比如腦神經(jīng)功能受影響、腦脊液漏、腦膜炎、血腫等，甚至因術中巖靜脈處理不當導致死亡，并且血管壓力并非三叉神經(jīng)痛確切的病因，所以對何時采取此手術及手術對預后的影響有待進一步討論。

2.球囊壓迫術 球囊壓迫術通過球囊機械壓迫損傷三叉神經(jīng)節(jié)，達到緩解疼痛的目的，是近年來治療三叉神經(jīng)痛的新手段。該術角膜損傷概率較小，適用于年邁或有嚴重系統(tǒng)疾病不能耐受較大手術的患者（包括三叉神經(jīng)第一支痛患者）。臨床研究報道，對患有多發(fā)性硬化的耐藥性三叉神經(jīng)痛患者首選球囊壓迫術，安全可靠，并發(fā)癥少，可重復性高，患者容易接受，但可能造成患者咀嚼障礙，且臨床應用時間較短，所以其近、遠期有效率及并發(fā)癥有待進一步研究。

3.立體定向放射治療 立體定向放射治療是利用伽馬刀或射波刀對特定部位進行聚集照射治療，周圍組織很少受傷害，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，避免了經(jīng)皮手術所致的眼神經(jīng)麻木或角膜炎的情況，可用來治療三叉神經(jīng)第一支痛的患者。伽馬刀治療的主要缺點是疼痛控制延遲，而且復發(fā)率較高，常會發(fā)生面部麻木、感覺減退、三叉神經(jīng)運動障礙，甚至會導致神經(jīng)萎縮或移位。

4.經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術 經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術是目前較多采用的微創(chuàng)技術，是通過溫控加熱選擇性破壞三叉神經(jīng)節(jié)處的痛覺纖維，保留觸覺的纖維，從而使疼痛緩解，并保留顏面觸覺。手術無切口，經(jīng)皮穿刺，操作相對簡單，CT下引導穿刺，術中電生理測試，安全性高，準確控制靶神經(jīng)分支，治療后疼痛立即得到緩解。射頻熱凝術治療適應證相對較廣，老年患者及外科手術或伽馬刀手術失敗的患者也可以選擇此手術。射頻治療成功的關鍵在于準確定位。傳統(tǒng)的穿刺定位方法主要有X線定位、術中CT定位、簡易立體定向儀定位。但對卵圓孔變異的患者，定位難以精確，造成穿刺困難，影響手術療效。現(xiàn)采用先進的術中經(jīng)皮穿刺導航系統(tǒng)輔助穿刺，大大縮短了手術時間，減少了患者痛苦，提高了治療效果，增加了手術安全性。

保健篇 三叉神經(jīng)痛患者日常生活須知

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科 王 景

三叉神經(jīng)痛被稱為“天下第一痛”，正規(guī)治療方法有藥物治療和手術治療。除此之外，三叉神經(jīng)痛患者在日常生活中應注意以下幾點，對疾病的康復有重要作用。

1.飲食要有規(guī)律，宜選擇質(zhì)軟、易嚼的食物，因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進食流食，切不可吃油炸食物、刺激性食物，以及海鮮和熱性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，多食新鮮水果、蔬菜及豆制品，少食肥肉，飲食以清淡為宜。

2.吃飯、漱口、說話、刷牙、洗臉動作宜輕柔，以免刺激“扳機點”，引起三叉神經(jīng)痛。

3.注意頭部、面部的保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗臉。

4.保持精神愉快，避免精神刺激；平時應保持情緒穩(wěn)定，不宜激動，常聽柔和音樂，心境平和，保持充足睡眠。室內(nèi)環(huán)境應安靜，整潔，空氣新鮮。適當參加體育運動，鍛煉身體，增強體質(zhì)。

三叉神經(jīng)痛患者的自我護理

1.鼓勵患者按時用溫水洗臉、刷牙和漱口。

2.鼓勵進食可口、色香味俱全的食物以增進食欲，防止營養(yǎng)不良。

3.用眼藥水點滴或用3%的硼酸滅菌溶液定時沖洗，以防止角膜出現(xiàn)混濁、感染或水腫。

三叉神經(jīng)痛患者的心理調(diào)節(jié)

在對康復患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，許多患者常有性格孤僻、多疑、擔心病情復發(fā)等表現(xiàn)。這都表明疾病的陰影并沒有散去，給患者帶來的心理創(chuàng)傷還沒有康復。有這類情況的患者應該接受醫(yī)生的開導，通過從事適當?shù)倪\動，調(diào)整心態(tài)，逐漸樹立起積極向上的生活信心。

答疑篇

三叉神經(jīng)痛看什么科？

患者可以到神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、疼痛科或口腔科檢查診斷。

三叉神經(jīng)痛有什么并發(fā)癥？

三叉神經(jīng)痛患者可并發(fā)半側(cè)面部痙攣，三叉神經(jīng)支配區(qū)也可發(fā)生不典型的面部疼痛，但疼痛的性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛不同：每次發(fā)作的持續(xù)時間通常為數(shù)分鐘，呈持續(xù)性疼痛，疼痛本身為鈍性、壓榨性或燒灼樣。對不典型疼痛的患者，外科治療無效時，可出現(xiàn)抑郁癥狀。有相當一部分患者常揉擦同側(cè)面部以求減輕疼痛，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚且眉毛脫落，有少數(shù)患者出現(xiàn)面部肌肉跳動、抽搐，也有患者伴有面部潮紅、流淚、流涕、出汗、高血壓等癥。

什么是扳機點？

“扳機點”亦稱“觸發(fā)點”，常位于上下唇、鼻翼、牙齦、口角、舌、眉等處，輕觸或刺激“扳機點”可誘發(fā)疼痛。簡而言之，“板機點”就是被觸碰后會誘發(fā)疼痛的部位。